冠心康胶囊治疗阳虚血瘀证慢性心力衰竭临床观察

程运友

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病发展的最后阶段，是一种复杂的临床综合征。据我国50家医院调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，而死亡率占40%[1]。随着社会经济生活条件改善及冠心病等心脏疾病治疗水平的提高，患者生存时间的延长及社会人群老龄化的加速，CHF的发病率、死亡率将会进一步增高。冠心康胶囊为本院自制制剂，初始研制目的，是用于治疗阳虚血瘀证之冠心病，经临床应用发现其对于改善心功能亦具有明显作用7年1月—2011年6月，笔者对CHF患者采用冠心康胶囊配合西医常规治疗进行临床观察，同时观察了对血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察病例来源于2010年1月—2011年6月本院心内科住院患者，共纳入病例64例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各32例，其中治疗组有2例因未按要求检测BNP，对照组2例未坚持服药脱落，实际60例完成临床观察。治疗组30例，男14例，女16例；年龄（71.33±5.96）岁；病程（9.12±7.98）年；心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级20例，Ⅳ级6例。对照组30例，男17例，女13例；年龄（63.67±10.02）岁；病程（8.96±8.57）年；心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例。两组患者性别、年龄、心功能分级、BNP等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]及《中医临床治疗术语证候部分》[3]标准。阳虚血瘀主症：胸闷（痛），心悸，畏寒肢冷。次症：乏力，气喘，自汗，咳嗽，面肢浮肿，尿少，烦躁不安，腹胀。舌象：舌淡紫，或紫暗，或体胖大，苔薄白等。脉象：脉弱或微细，沉涩或结代等。主症必备，次症具备1项或1项以上，结合舌象、脉象，即可诊断。

1.2.2 西医诊断标准 参照1971年Framingham心衰诊断标准[4]；心功能分级按照美国纽约心脏协会（NYHA）分级标准。

1.3 纳入标准 符合CHF西医诊断标准，心功能分级Ⅱ级～Ⅳ级；符合中医学阳虚血瘀症标准；BNP＞400pg／mL，左室射血分数（LVEF）＜40%；停服影响心功能的中药2周以上；签署知情同意书。

1.4 排除标准 急性心肌梗死致泵衰竭或由于肝肾等重要脏器功能衰竭导致心衰者；过敏体质及对多种药物或本药过敏者；凡能增加死亡率的因素如严重室性心律失常、梗阻性心肌病、未修补的瓣膜病、心包填塞，肺栓塞及未被控制的高血压危象等患者；有精神异常及不愿合作者。

1.5 治疗方法 对照组：给予休息，限制钠的摄入，必要时吸氧。西医基础治疗：呋塞米片（上海复兴朝晖药厂生产，国药准字 H31021074）20mg，1次／日，口服；螺内酯片（江苏方强制药厂生产，国药准字号 H20064815）20mg，1次／日，口服；卡托普利片（上海施贵宝制药厂生产，国药准字H31022986）12.5mg，2次／日，口服；酒石酸美托洛尔片（石家庄以岭药业有限公司，国药准字 H20065355）12.5mg，2次／日，口服；心功能Ⅲ级、Ⅳ级者予地高辛片（上海医药集团有限公司信宜制药总厂，国药准字 H31020678）0.125mg，1次／日，口服；单硝酸异山梨酯片（山东鲁南贝特制药，国药准号H10940039）20mg，2次／日，口服。疗程为3周。治疗组在对照组治疗基础上加服冠心康胶囊（红参40g，黄芪120g，炮附子60g，银杏叶120g，紫丹参120g，玉竹40g，麦冬40g，炒白术40g，淫羊藿40g，葛根60g，干姜24 g，毛冬青120g，炙甘草40g，三七20g），由本院中药制剂室加工制成胶囊（制剂批号20101219，每粒含生药1g），每次6粒～10粒，3次／日，饭后口服。疗程3周。

1.6 观察指标：

1.6.1 血浆BNP检测 运用免疫荧光法测定患者治疗前后血浆BNP含量。仪器采用美国博适Triage检测仪，试剂为北京中西远大科技有限公司配备试剂盒，生产批号 W48288B。严格按照说明书操作，由检验科专业人员完成，正常值为0～125 pg／mL。

1.6.2 其他指标 患者治疗前后分别常规检查血、尿常规，肝、肾功能，心电图；中医证候如心悸、气短，浮肿等疗效评分；心功能（NYHA）分级；心脏彩超相关指标：使用德国西门子公司生产的Acuson Sequvia 512彩超仪，对患者进行左室舒张末期内径（LVEDd）、LVEF、每分钟搏出量（CO）等检测，由超声科专业人员完成；观察患者治疗过程中的不良反应。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 中医证候疗效 显效：临床症状基本或完全消失，证候积分减少＞70%；有效：临床症状明显好转，证候积分减少30%～70%；无效：治疗后证候积分减少＜30%[2]。

1.7.2 心功能（NYHA分级）改善 显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上者；有效：心功能提高1级，但不及Ⅱ级者；无效：心功能提高不足1级者；恶化或死亡：心功能恶化或死亡。

1.8 统计学处理 采用SPSS13.0软件包对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布者采用t检验，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用成组t检验；非正态分布者采用秩和检验，等级资料采用Ridit检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后心功能改善比较（见表1）

表1 两组治疗后心功能改善比较

2.2 两组治疗前后心脏彩超相关指标比较（见表2）

表2 两组治疗前后心脏彩超相关指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心脏彩超相关指标比较（±s）

组别 n LVEDd（mm） LVEF CO（L／min）治疗组 治疗前30 60.58±9.25 0.36±0.02 2.45±0.78治疗后 30 40.12±5.291）2） 0.47±0.031）2） 4.87±0.721）2）对照组 治疗前 30 62.81±7.65 0.35±0.02 2.37±0.76治疗后 30 55.97±5.961） 0.38±0.031） 3.18±0.621）与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

2.3 两组治疗后中医证候积分疗效比较（见表3）

表3 两组治疗后中医证候积分疗效比较

2.4 两组治疗前后BNP比较（见表4）

表4 两组治疗前后BNP比较（±s） pg／mL

表4 两组治疗前后BNP比较（±s） pg／mL

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 689.88±180.92 86.45±77.231）2）对照组 30 694.36±179.83 145.86±75.381）与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

2.5 不良反应 两组治疗前后血、尿常规，心电图，肝、肾功能等均未见异常，治疗组偶见消化道反应，个别患者出现反酸，轻微胃痛等反应，予制酸剂治疗后症状缓解。

3 讨 论

近年来对心衰相关的神经内分泌因子的研究较多，特别是对于BNP的研究尤为突出。BNP是心脏细胞产生的结构相关的肽类激素家族中钠尿肽的一种。心功能不全时，血中BNP浓度增高，且与心力衰竭严重程度成正比，而这正是诊断心衰较为敏感的指标7年的欧洲心脏病协会（ESC）指出的心衰指南中第一次将BNP水平作为心衰诊断客观指标7年ESC指出：BNP水平＜100pg／mL时可以排除CHF的诊断；BNP水平为100pg／mL～400pg／mL时为左心室功能障碍，可疑CHF，需结合症状诊断；BNP＞400pg／mL时可明确诊断 CHF[4]。CHF患者经治疗BNP水平由高转低或降至正常则明确提示了心功能的好转。

CHF属中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”、“怔忡”等范畴，为本虚标实之证，本虚以气虚、阳虚为主；标实以瘀血、水停为主。病位主要涉及心、脾、肾三脏，且以心、肾为主。针对CHF的病因病机，临床多以温阳益气、活血利水等为基本治则。又阳统乎阴，心本于肾，心痺者脉不通，而肾又为“脉之根”，所以补阳法中常从补肾入手。冠心康胶囊主要用附子辛热之性，温补心肾之阳，配以干姜、淫羊藿温脾补肾助阳，使心、肾、脾三脏阳气得以鼓动，用葛根举陷升阳，诸药配合，使血脉得以温化而通行；辅以红参、黄芪、炒白术大补元气，气行则血行；佐以丹参、三七、银杏叶、毛冬青等活血化瘀通脉；善补阳者，必于阴中求阳，玉竹、麦冬、炙甘草甘缓养阴润燥，一取制姜、附之燥，二取阴中求阳之意。全方相伍，通补兼施，温而不燥，补而不滞，共奏温阳益气，活血通脉之功，以达标本同治之效。

现代药理研究[5－8]，附子具有增加冠脉血流量，扩张血管，改善微循环及类似异丙肾上腺素兴奋心脏受体的作用，其能通过正性肌力作用增加心排血量和改善心功能；人参、黄芪、玉竹分别有加强心肌收缩力，扩张冠状动脉作用；三七、丹参、葛根、毛冬青、银杏叶、淫羊藿分别有扩冠，增加冠脉血流量，改善心肌收缩力和心功能，抗凝，改善微循环，清除自由基，保护缺血心肌等作用；麦冬也有缺血心肌保护和抗心律失常作用。

通过冠心康胶囊对CHF患者阳虚血瘀证的疗效观察及对BNP水平的影响，发现其可提高LVEF及CO，缩小LVEDd，降低BNP水平，增强心肌收缩力，改善心功能。此外，未发现明显不良反应及毒副反应。

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