GRACE评分和N－末端脑利钠肽对急性冠脉综合征患者远期死亡风险的预测价值

林云鹏

目前，对急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者进行危险分层，并根据危险分层制定相应的医疗措施已成为冠心病诊疗过程中的核心问题。临床研究证实，全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分对急性心肌梗死（AMI）患者早期（≤30d）及晚期（≥6个月）死亡风险的预测效力较高[1－3]，可以被广泛应用于临床实践之中。N－末端脑利钠肽（NT－proBNP）作为心脏负荷的标志物，其血清浓度水平与AMI患者的早期及晚期死亡率呈正相关关系[4－8]，临床实践研究认为，其提供的预测信息贯穿ACS疾病病理生理过程的始终，因而目前日益受到临床医师的高度关注和重视[9]。可以预见，NT－proBNP未来必将广泛地应用于ACS的临床诊疗工作当中，并起到积极作用。

本研究旨在对比GRACE评分及NT－proBNP水平对ACS患者远期（≥6个月）死亡风险的预测效力，同时探讨二者结合能否提高死亡风险的预测效力。为ACS患者的危险分层寻求新的方法和可靠证据，为制定更为有效的治疗方案提供基础依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年1月—2012年12月在楚雄州人民医院心内科住院的ACS患者。入选标准：①缺血性胸痛20min以上。②心电图、肌钙蛋白（TnI）、心肌酶（CK－MB）证实为ACS。③发病在24h之内。排除标准：①心肌病、心肌炎、肺心病、心包炎、瓣膜病；②各种感染、外伤、恶性肿瘤、结缔组织病；③在1个月内接受外科手术。

1.2 方法 患者入院时详细询问病史，全面体格检查，广泛收集各项指标，包括年龄、性别、心率、血压、高血压病史、糖尿病史、心脏事件史（心脏骤停、心衰）、心功能分级（Killip）、心脏骤停史、心电图ST段变化、初始肝肾功能、初始心肌标志物、NT－proBNP、血脂、初始血糖、ACS类型、冠脉病变情况、重建方式、治疗情况等。

患者的GRACE评分按照全球急性冠脉事件注册研究协作组拟定的方法使用计算软件进行计算。

1.3 终点事件 对所有患者进行至少为期6个月的随访，终点事件为远期（≥6个月）的全因死亡。

1.4 统计学处理 使用SPSS19.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以频数、百分率表示，NT－proBNP取以10为底的对数（Log10）进行转换后，符合正态分布。使用Cox风险回归模型评估影响全因死亡率的危险因素。绘制NT－proBNP及GRACE评分的受试者工作曲线（ROC），以评估两者对远期死亡率的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 共入选135例患者，男97例，女38例，年龄66.44岁±11.28岁；既往史：高血压69例（51.1%），糖尿病27例（2 0.0%），吸烟6 6例（4 8.9%）；Killip分级：Ⅰ级8 6例（63.7%），Ⅱ级40例（29.6%），Ⅲ级6例（4.4%），Ⅳ级3例（2.2%）；其中急性ST段抬高型心肌梗死57例（42.2%），急性非ST段抬高型心肌梗死40例（29.6%），接受冠脉介入治疗45例（33.3%）。平均随访（295±160）d，共死亡14例，死亡率为10.4%。

2.2 NT－proBNP检测结果 入选患者NT－proBNP血清浓度为（3 244.67±6 450.61）pg／mL，死亡患者的24hNT－proBNP血清浓度明显高于生存患者（12 573.57pg／mL±12 470.50pg／mL vs 2 165.30pg／mL±4 276.63pg／mL，P＜0.001），而且，远期死亡率与NT－proBNP水平之间有显著的正相关关系（r＝0.45，P＜0.001）。

2.3 GRACE评分及NT－proBNP对患者远期死亡率的预测价值 随访过程中远期死亡共14例，平均随访（295±160）d，远期死亡率与GRACE评分有显著的正相关关系（r＝0.43，P＜0.001）。低危GRACE评分组患者死亡率为0，中危GRACE评分组患者死亡率为6.30%（3／48），高危GRACE评分组死亡率为21.57%（11／51），各组间死亡率差异有统计学意义（P＜0.05）。

对影响患者远期死亡率的各因素进行多变量Cox比例风险回归分析表明，GRACE评分（HR 0.99，95%CI0.98～1.00，P＜0.05）和NT–proBNP水平的对数值（LogNT－proBNP）（HR 1.61，95%CI1.12～2.31，P＜0.05）均是 ACS患者远期死亡率的独立预测因素。详见表1。

表1 远期死亡率的Cox比例风险回归模型分析

GRACE评分预测患者远期死亡率的ROC曲线下面积为0.89（95%CI，0.82～0.95，P＜0.001），LogNT－proBNP水平预测患者远期死亡率的ROC曲线下面积为0.85（95%CI，0.76～0.95，P＜0.001），GRACE评分与LogNT－proBNP水平联合 ROC曲线下面积为0.91（95%CI，0.88～0.98，P＜0.001）。GRACE评分与NT－proBNP联合使用可以显著提高对ACS患者远期预后的预测效力。

3 讨 论

目前，急性冠脉综合征以其高发病率、高致死率成为了公众健康的“致命杀手”，而其发病过程中病理生理学的急骤多变又使临床治疗工作面临极大的挑战。对ACS患者依照其预后风险进行有效的危险分层，并以此为据，制定更为合理和更为个性化的治疗策略以改善患者的临床结局已成为全球医疗共识。GRACE评分系统对ACS患者的近期及远期不良结局预测准确度较高，优于 TIMI评分及PURSUIT评分[2，3]，而且所依据的指标容易获得（包括年龄、心衰史、心肌梗死史、静息心率、收缩压、ST段改变、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治疗等），因而兼有良好的效度及实用性，被广泛应用于临床。

BNP／NT－proBNP作为心脏负荷的标志，对于预测急性冠脉综合征患者的不良预后有重大意义，多个研究证实，急性心肌梗死后其水平明显升高的患者提示其左心功能重度下降，属于死亡的高危人群[9，10]，目前认为，BNP／NT－proBNP比其他常用的危险因子更有价值，BNP／NT－proBNP越高，其冠心病远期预后能力越差[9]。此前的研究主要集中于对某一具体疾病如NSTEMI、STEMI等的预后研究上，而对于ACS这一更为广义的疾病谱概念涉足较少，且将NT－proBNP与GRACE评分结合应用于ACS患者危险分层的研究也较少。因此，本研究旨在对两者的远期死亡风险预测效力进行对比和分析，探讨二者结合能否提高预测效力。为ACS患者的危险分层寻求新的更为准确的方法和证据。

本研究证实了NT－proBNP血清水平与ACS患者远期死亡率之间有明显的正相关关系，随着NT－proBNP水平的增加，患者的远期死亡风险也明显增加，明确了NT－proBNP在预测ACS患者远期死亡率方面的重要价值。同样，本研究也证实了GRACE评分危险积分与ACS患者远期死亡率密切相关，GRACE积分高危组远期死亡率明显高于中危、低危组。多变量的Cox回归分析证实，NT－proBNP可独立于GRACE评分单独成为远期死亡风险的预测指标，且具有更好的预测价值。本研究的AUC分析证实了GRACE评分联合NT－proBNP浓度水平可以显著提高预警ACS患者远期死亡的预测效力。这与Sohail等[11]的研究结论一致。

综合分析，ACS患者24h内的NT－proBNP血浆水平与GRACE评分的两者联合可以形成更科学更有效的临床风险分层系统，帮助临床医师制定更有针对性的治疗方案，充分改善患者的远期预后。

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