宫腹腔镜联合治疗女性不孕210例临床观察

于春丽

榆树市生殖保健医院，吉林长春 130400

女性不孕呈逐年上升的趋势，病因复杂，以往多通过输卵管通液术，粗略估计输卵管通畅程度，或通过子宫输卵管碘油造影，了解子宫的形态及输卵管走形，有一定的假阴性，不能了解输卵管与周围组织的关系状态。宫腹腔镜同时应用，可以比较直观的观察子宫及输卵管及盆腔内的情况，为治疗不孕的金标准。现将2009年1月—2012年1月我院收治的210例不孕患者的应用宫腹腔镜联合治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月—2012年6月我院收治的不孕210例患者，年龄20~40岁，平均年龄（29±4.3）岁。原发性不孕者95例，平均不孕时间（3±1.7）年，继发性不孕者105例，平均不孕时间（4±2.5）年，均符合不孕症诊断。其中，继发性不孕中，有人工流产、药物流产史的79例，异位妊娠史的12例，切除一侧输卵管的3例，自然流产史的6例，分娩史的5例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均经门诊及不育症筛查 男方行精液常规、生殖器

超声、性交后试验等排出男性不育，女方行性激素检查、抗精子抗体等检查，排出无排卵性不孕。行子宫附件超声、子宫输卵管造影等检查，适宜行宫腹腔镜手术。术前常规检查血、尿常规，凝血分析，肝功，肾功，传染病检查，检查心电图、胸正位片及宫颈细胞学，无手术禁忌症。

1.2.2 子宫输卵管造影 HSG采用常规方法：经门诊不孕科行子宫附件超声等检查，排出盆腔肿物等明显的盆腔病变，碘过敏试验阴性，于月经干净后3~7 d行子宫输卵管造影检查。术前向其告知行碘油子宫输卵管造影的相关事项，并签署知情同意书。患者排空膀胱，取膀胱结石位，局部消毒后经双腔气囊管注入40%碘化油5~8 mL，行X线摄片，如输卵管未见充盈，再次注入适量的碘化油后摄片，24 h后拍第三张片，观察盆腔有无造影剂，造影剂在盆腔的弥散情况，子宫输卵管内有无造影剂残留，初步做出诊断。

1.2.3 经HSG检查 子宫、输卵管形态走形正常的有30例，患者月经规律，在门诊给予促排卵、监测卵泡及指导同房治疗3个月。仍不孕，行宫腹腔镜手术。有异常的，如输卵管末端未显影，输卵管扭曲、梗阻，或子宫形态不规则，子宫大小异常等，直接行宫腹腔镜手术。

表1 宫腹腔镜检查结果

1.2.4 宫腹腔镜检查 ①时间选择：患者月经干净后3~7 d施术。②麻醉选择：所以患者均实行全身复合麻醉。③手术方法：首先行宫腔镜检查，患者取膀胱结石位，常规消毒外阴及阴道，经5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液膨宫后，插入宫腔检查镜，按顺序观察子宫的前、后壁、宫底及双侧宫角、输卵管开口法[2]，了解宫腔的大小、形态、子宫内膜及输卵管的开口情况。在退镜时注意观察宫颈管情况。然后，用CO2行气腹，压力10 mmHg,在脐部用1 cm穿刺椎刺入，置入德国WOIL腹腔镜检查，按顺序检查腹腔，盆腔及生殖器，然后用稀释美兰液10~20 mL行输卵管通液术，观察双侧输卵管的形态改变，了解输卵管通畅程度及情况。术中有子宫纵膈、子宫内膜息肉、子宫内膜增生及粘膜下子宫肌瘤等，施行相应的处置，有盆腔粘连、输卵管粘连、多囊卵巢及输卵管积水等，给予相应的治疗，腹腔镜手术操作结束后，岁盆腔进行冲洗，清除盆腔内积液[3]。

2 结果

2.1 宫腹腔镜检查结果

检查结果以输卵管粘连及子宫发育异常多见。见附表：

2.2 手术情况

210例患者中，宫腔镜下诊断为子宫内膜息肉或子宫内膜增生的，行诊刮术或息肉摘除术；宫腔膜性粘连的，行诊刮术，宫腔肌性粘连，子宫中膈，粘膜下子宫肌瘤的，在腹腔镜监视下行宫腔电切镜电切宫腔粘连、子宫中膈及粘膜下子宫肌瘤；输卵管间质部梗阻的行宫腔镜下输卵管疏通术。腹腔镜诊断为盆腔炎的（包括盆腔粘连、输卵管粘连、梗阻、积水）行腹腔镜粘连松解术，输卵管伞端成形术或造口术，使输卵管、卵巢及子宫恢复正常的解剖位置。腹腔镜下行输卵管通液术，直视下观察输卵管的走形及通畅程度，伞端有美兰液溢出，证明输卵管通畅。通液后应用地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶及生理盐水混合液。子宫内膜异位症的行病灶电灼术或囊肿剥除术，并多次冲洗盆腔法[4]；多囊卵巢的行卵巢电灼打孔术，子宫肌瘤表浅的行肌瘤核除术。盆腔粘连松解及卵巢电灼术后，局部置入聚乳酸防粘连凝胶预防再次粘连。所以切除的标本均经病理证实符合术中诊断。具体情况见表2。

表2 宫腹腔镜手术情况

表2显示，盆腔粘连松解术，输卵管伞端造口或成形术，卵巢电灼打孔术及诊刮术为主要术式。

3 讨论

3.1 宫腹腔镜联合手术对不孕症病因诊治

宫、腹腔镜联合手术可以在一次麻醉下同时进行，对宫腔、盆腔内情况检查，并行针对性的治疗[5]。宫腔镜检查，直视下清晰地观察宫腔的形态、子宫内膜及输卵管开口情况，因而可以明确影响妊娠的宫腔因素，并在微创的情况下对影响受精卵着床的内膜息肉、粘膜下肌瘤等进行治疗。对于输卵管近端梗阻的情况，可以在腹腔镜监视下宫腔镜输卵管插管疏通术，不仅可以避免因输卵管痉挛造成的输卵管不通的假阴性情况出现，而且对输卵管因炎性渗出物或组织碎片形成的阻塞情况可以直接疏通，使输卵管复通。同时，腹腔镜能直视下观察输卵管充盈、形态及伞端美兰液溢出的情况，避免了单纯宫腔镜输卵管疏通的盲目性和通畅假象。对于输卵管远端阻塞，可以行腹腔镜手术，并且，腹腔镜输卵管周围粘连及盆腔粘连有较好的治疗效果，使盆腔内器官恢复至正常生理状态。宫腔镜见同时使用，优势互补，微创，提高对不孕的诊断和治疗结果，是女性不孕的最有效的方法。

3.2 腹腔镜可以直观，全面准确的评价盆腔内生殖器的形态及周围情况，几乎无盲区

针对不同的盆腔内病变进行微创手术。盆腔粘连松解或输卵管造口术后，输卵管的结构和功能得以恢复，卵巢和输卵管的正常解剖关系亦恢复，使输卵管更容易去“拾卵”；卵巢表面的膜状粘连带或包裹粘连去除后，卵巢可以恢复排卵；卵巢电灼打孔术后，使卵巢皮质出现薄弱部位，可以顺利排卵；内异病灶去除后，盆腔内环境得以改变，增加受孕几率。目前，宫、腹腔镜联合治疗已是治疗女性不孕的金标准。对双侧输卵管梗阻或盆腔粘连较重，手术失败的患者，建议施行辅助生殖技术方法，避免不必要的盲目治疗[6]。

3.3 不孕因素分析

近年来，随着性传播疾病、宫内感染的增多，女性不孕也在不断增多。最常见的因素为输卵管阻塞、盆腔粘连及多囊卵巢综合征。继发性不孕症中慢性盆腔炎的发病率明显高于原发性不孕，考虑与流产时宫腔操作史有关。原发性不孕症中盆腔结核或子宫内膜异位症有关，考虑结核杆菌侵犯输卵管及盆腔，对输卵管壁破坏及造成盆腔粘连导致不孕。有功能的子宫内膜异位至盆腔，影响盆腔内环境，也造成不孕。盆腔及输卵管粘连，改变了输卵管的走行，限制输卵管正常蠕动，输卵管拾卵障碍，卵巢排卵障碍，均导致不孕。宫腔内异常，影响受精卵着床，也可导致不孕。

综述所述，宫、腹腔镜联合检查能准确判断女性不孕的因素，同时，针对不同情况进行微创治疗，手术创伤小，术后恢复快，是目前诊治女性不孕的最佳方法。

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