腹腔镜与开腹肝左外叶切除术的比较*

韩亚飞 邰沁文 温 浩 程 愿 张 涛 张金辉

(新疆医科大学第一附属医院肝脏腹腔镜外科，乌鲁木齐 830054)

目前，腹腔镜技术应用于肝脏外科已有越来越多的报道，尤其在腹腔镜肝切除(laparoscopic hepatectomy，LH)治疗肝脏占位性病变方面取得了很好的效果。肝左外叶具有独特的解剖结构，使腹腔镜肝左外叶切除术成为开展较早、应用较多的腹腔镜肝切除术，并有望成为肝左外叶切除的“金标准”术式［1］。本文回顾比较我院2008年6月～2012年7月20例腹腔镜下肝左外叶切除术(腹腔镜组，n=20)与20例开腹肝左外叶切除术(开腹组，n=20)的临床资料，旨在探讨腹腔镜肝左外叶切除术治疗肝左外叶占位性病变的临床价值。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

既往有上腹部手术史者选择开腹手术;既往无上腹部手术史，患者要求腹腔镜手术选择腹腔镜手术。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:①无严重肝硬化和门静脉高压症;②肿瘤最大直径≤10 cm;③肿瘤尚未侵犯肝门，且无肝静脉、门静脉及胆管癌栓;④肿瘤尚未侵犯膈肌及邻近脏器，无破裂出血者;⑤肿瘤位于肝脏Ⅱ、Ⅲ段或Ⅱ、Ⅲ段兼有;⑥肝功能Child-Pugh分级A级或B级，其他脏器无严重器质性病变。

表1 腹腔镜组与开腹组一般资料比较(±s)

表1 腹腔镜组与开腹组一般资料比较(±s)

组别性别男 女年龄(岁)病种 肿块直径(cm)肝硬化肝血管瘤 肝癌 肝血管瘤 肝癌 有 无吲哚氰绿15 min滞留率(%)Child-Pugh 分级A级 B级腹腔镜组(n=20)14 6 48．6 ±9．2 5 15 7．1 ±1．2 6．3 ±0．5 7 13 7．1 ±1．8 14 6开腹组(n=20) 12 8 50．2 ±12．1 9 11 7．7 ±0．7 6．5 ±0．8 10 10 7．3 ±6．5 12 8 t(χ2)值 χ2=0．440 t= －0．471 χ2=1．758 t= －1．198 t=0．784 χ2=0．921 t= －0．133 χ2=0．440 P值0．507 0．64 0．815 0．254 0．440 0．337 0．895 0．507

1．2 方法

所有手术操作均由同一组的3位外科医师完成。

1．2．1 腹腔镜肝左外叶切除术 气管插管全身麻醉。仰卧位、头高脚低位。观察孔选择脐周，气腹针穿刺或直视下建立CO2气腹(10～12 mm Hg)后置入10 mm trocar。肋下左、右锁骨中线上各置入一12 mm trocar，左腋前线上置入一10 mm trocar。置入30°腹腔镜后，常规探查全腹腔有无异常，再探查肝脏及邻近脏器，了解第一、第二肝门有无结构变异或异常，肿瘤位置、范围、数量，与周围脏器是否粘连，有无肝硬化及硬化程度，肝门淋巴结情况，有无转移灶等。超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带前叶、左三角韧带、左侧冠状韧带后叶，将肝左外叶抬起，继续离断肝胃韧带直至静脉韧带根部。游离完肝左外叶周围韧带后，紧贴镰状韧带左侧用超声刀切开肝实质，辅以吸引器刮吸法粗分离出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及肝左静脉，用直线切割闭合器离断或可吸收夹夹闭后离断。对于恶性肿瘤，借助术中超声定位可确保其切缘＞1 cm。术中遇到3 mm以上管样结构缝扎或使用血管夹处理［2］。切除组织装入标本袋后取出，避免肿瘤细胞种植或病灶污染腹腔及切口。标本常规送病理检查。

1．2．2 开腹肝左外叶切除术 气管插管全身麻醉。仰卧位。采用左侧肋缘下腹部切口，常规方法行肝左外叶切除术。切除前根据病灶所在部位及大小，先用电刀在肝表面标记出肝预切线，然后沿标记线用电刀配合钳夹法行肝左外叶切除术。

1．3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、住院总费用和复发率。

1．4 统计学分析

采用SPSS 17．0统计分析软件包进行数据分析。计量资料数据采用均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2组均顺利完成肝左外叶切除术。腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间均与开腹组有统计学差异(P＜0．05)。腔镜组术后均无并发症，开腹组1例切口感染，2组并发症发生率比较无统计学差异(P=0．500)。2组住院总费用差异无统计学差异(P＞0．05)，见表2。腹腔镜组术后病理:肝细胞癌12例，胆管细胞癌2例，结肠癌肝转移1例，肝血管瘤4例，肝腺瘤1例。开腹组术后病理:肝细胞癌9例，胆管细胞癌1例，胆囊癌肝转移1例，肝血管瘤7例，肝腺瘤2例。26例肝癌术后病理证实切缘未见癌细胞侵犯。术后随访22例肝癌，随访时间3～24个月，平均18个月，腹腔镜组12例，其中2例分别于术后15、23个月经CT检查证实为肝内复发，复发率为16．7%(2/12);开腹组10例，其中2例分别于术后14、21个月经CT检查证实为肝内复发，复发率为20．0%(2/10)，2组复发率无统计学差异(P=0．632)，见表3。

表2 腹腔镜组与开腹组患者术中、术后情况比较(±s)

表2 腹腔镜组与开腹组患者术中、术后情况比较(±s)

*术后切口感染;＊＊Fisher’s检验

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后住院时间(d)术后并发症有无 住院总费用(万元)腹腔镜组(n=20)99．3 ±20．3 85．5 ±48．2 6．2 ±1．4 0 20 2．15 ±0．17开腹组(n=20) 150．3 ±28．4 146．5 ±48．8 11．1 ±3．8 1* 19 2．13 ±0．22 t(χ2)值 t= －6．533 t= －3．978 t= －5．411 t=0．322 P 值 0．000 0．000 0．000 0．500＊＊0．749

表3 腹腔镜组与开腹组随访患者术后癌复发情况比较

3 讨论

腹腔镜肝切除术与传统开腹肝切除术相比优势明显［3］。但由于肝脏解剖结构的特殊性，腹腔镜肝切除术发展依然缓慢［4～6］，仍是难度大、风险高的复杂手术，主要原因:①腹腔镜下难以控制的出血［7，8］是限制其发展的最大难点，也是中转开腹的主要原因;②在开腹肝切除术中一些应用很好的技术在腹腔镜肝切除术中却难以实施，例如血管阻断、压迫、缝合、止血等;③理想的腹腔镜切肝器械还比较缺乏。

肝左外叶相对腹腔占据体积小，便于游离和暴露，本研究结果显示腹腔镜较开腹手术行肝左外叶切除在手术时间、出血量和术后住院时间等方面均具有明显的优势，但也存在潜在风险，需要高度重视和正确处理。①有效控制术中出血是腹腔镜肝左外叶切除术成功的关键。我们的做法是:根据术前CT资料，特别是在术中超声引导下，首先初步判断肝内脉管和胆道的具体位置，然后紧贴镰状韧带左侧，用超声刀由浅入深切开肝实质，对于3 mm以下的小血管可选择钝面刀头及中速档位，使用超声刀一次剪切开，≥3 mm的Ⅱ、Ⅲ段动静脉血管及胆管，应先将其分离出来，对分离出的Ⅱ、Ⅲ段脉管用可吸收夹夹闭后离断较为安全。肝左静脉多位于镰状韧带延长线与下腔静脉交界处，可在肝上下腔静脉的左侧约2 cm处粗分离出肝左静脉。助手可将肝左外叶适度牵向左前下方，以便充分暴露肝左静脉，然后用直线切割闭合器离断。使用直线切割闭合器离断或可吸收夹夹闭过程中应以重要管道完全嵌入为准，这样可使术中出血达到可控，术野清晰。腔镜组20例手术均按上述步骤实施，术中均未发生不可控制的出血。②确保恶性肿瘤切缘阴性。我们的经验是:在选择病例上严格把握适应证，病灶位于肝左外叶，良性肿瘤直径≤10 cm，恶性肿瘤直径≤8 cm;术前经CT确定肝预切线，距恶性肿瘤边缘应＞1 cm;术中在超声辅助下再次确认肝切割线更安全。郑树国等［9］、Buell等［10］的研究结果显示腹腔镜肝切除和开腹肝切除在外科切缘阴性率上无统计学差异，因为腹腔镜肝切除只是改变了手术入路，并未改变外科手术切除的本质。本研究显示2组总住院费用上无统计学差异(t=0．322，P=0．749)，但考虑到腔镜组术中使用的耗材价格较为昂贵，我们认为腔镜组实际的直接治疗费用是少于开腹组的。

本研究结果表明腹腔镜肝左外叶切除术安全可行。腹腔镜肝左外叶切除术作为腹腔镜肝切除术的典型代表，有望成为肝左外叶切除的“金标准”术式，具有广阔的应用前景。

1 刘 荣，赵国栋．肝左外叶切除“金标准”术式:腹腔镜肝左外叶切除术．中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，3(6):474－478．

2 黄玉斌，卢榜裕，蔡小勇，等．腹腔镜肝癌切除术61例疗效分析．中华外科杂志，2008，46:411 －412．

3 王海彪，胡元达，何敏霞，等．免气腹与气腹全腹腔镜下肝叶切除术的对比研究．中国微创外科杂志，2010，10(5):391－394．

4 Liakakos T，Kopanakis K，Schizas D．Favorable outcomes with laparoscopic surgery for rectal cancer．Surg Endosc，2010，24(5):1217－1218．

5 Jones OM，Stevenson AR，Stitz RW，et al．Preservation of sexual and bladder function after laparoscopic rectal surgery．Colorectal Dis，2009，11(5):489 －495．

6 Bergamaschi R，Essani R．Laparoscopic resection for rectal cancer:are we there yet?Colorectal Dis，2009，11(1):1 －2．

7 赵国栋，刘 荣．制约腹腔镜肝切除术发展的因素．腹腔镜外科杂志，2007，12:80 －82．

8 蔡秀军，王一帆，戴 益，等．腹腔镜肝切除术并发症防治．中国实用外科杂志，2008，28:73 －74．

9 郑树国，李建伟，陈 健，等．腹腔镜手术治疗肝癌128例疗效评析．中华消化外科杂志，2010，9(1):35 －37．

10 Buell JF，Thomas MT，Rudich S，et al．Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures．Ann Surg，2008，248:475－486．