昆明市某三甲医院新农合即时结报调查分析

张宏明，冯 蕾，陈 龙

2003年云南省被国务院确定为全国首批新型农村合作医疗试点省，启动20个县的试点工作。2007年开始全省129个县(市、区)全面开展，实行全省覆盖[1]。2009年,云南省确定了云南省第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院、成都军区昆明总医院等14家省级新农合定点医院。2010年云南省新农合参合率达93%，参合人数3293.5万，云南省第一人民医院、云南省第三人民医院、成都军区昆明总医院等6家新农合省级定点医院开展即时结报。某三甲医院作为新农合省级定点医疗机构同时又是即时结报试点医院，随着新农合各项制度的不断完善，三年来新农合病人大幅增加，即时结报人数不断上升，对即时结报相关问题进行研究，有利于在不断调整和完善的基础上继续深入开展、实施即时结报。

1 新农合和即时结报的涵义

1.1 新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是与传统农村合作医疗制度相比较而言，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，对参合农民医药费进行补偿的一种农民医疗互助共济制度[2]。新型农村合作医疗制度是中央为统筹城乡经济与社会协调发展、解决“三农”问题做出的一项重要决策，是医疗体制改革的重要组成部分，同时也是发展农村卫生事业、提高农民健康水平、解决农民因病致贫、因病返贫问题的基本保证。

1.2 即时结报的涵义

即时结报是指参合农民在定点医疗机构（省、区市级医院）的住院医药费用由定点医疗机构按照其参合地补偿方案的标准初审并垫付报销账款，再由定点医疗机构与患者参合地县级新型农村合作医疗经办机构定期结算、还款的过程[3]。其目的在于实现“在哪住院在哪报账”、“当天出院当天报账”的目标，让参合农民报账更加方便、得到更多实惠[4]。

1.3 即时结报的好处

2009年4月开始实施的新医改方案要求，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。一方面新农合即时结报有利于加快推进基本医疗保障制度发的建设，织就医疗惠民网，完善国家基本药物制度，促进公立医院改革试点工作，让公立医院回归公益。另一方面即时结报的实施促使参合农民报账更加方便，实行一站式服务，使参合农民得到更多实惠，住院补偿更加准确快捷；促进了城市定点医疗机构建立自我约束医疗服务行为的机制；有利于防止不正之风及骗保行为的发生。

2 2009-2011年某三甲医院新农合开展情况

2.1 医院简介

某三甲医院是军队大型综合医院，共有床位 2850张，设临床及辅助科室50余个，共有国家、全军专科中心7个，军区中心13个，云南省级中心一个，既是云南省、昆明市城镇职工基本医疗保险定点医院，同时也是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、离休干部医疗保障、工伤保险、生育保险等定点医疗机构。

2.2 宣传、执行新农合政策情况

某三甲医院自2009年2月挂牌新农合省级定点医疗机构后，2009-2011年期间，结合国家有关政策认真履行医疗服务协议的相关内容。组织人员认真学习新农合各项内容，熟悉新农合诊疗标准，实行医保科、收费处、审核室共同把关，减少、杜绝违规收费。2009-2011年某三甲医院收治新农合病人相关情况如表1所示。

表 1可以看出，近三年该医院收治人数平均增长47.5%，医疗总费用平均增长50%，其中2009年到2010年之间增长最快，而2011年趋于平缓。三年人均费用平均增长6%，2011年增长放缓。

表1 昆明市某三甲医院2009-2011年新农合病人收治情况

2.3 工作人员及硬件设施

为方便新农合病人就医，在住院部一楼新农合管理办公室，有四名专职工作人员进行管理、经办具体业务（医保和财务人员各两名），设有三个审核报销窗口和一个政策咨询窗口。配有计算机、传真机、复印机等办公设施，内部局域网设置有省级统一的新农合基本用药目录、诊疗项目标识，免费为住院患者提供住院费用清单、诊断证明等报销所需材料。

2.4 即时结报实施情况及结报率

在办理住院时，经办人员严格核实参合患者身份、病情诊断、致伤（致病）原因，以杜绝冒名顶替或套取新农合基金的情况。出院审核时，认真做到四个审核，审核就诊的参合人员人、证、历是否相符；审核新农合有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定；审核住院补偿资金的支付情况；审核费用清单和高价耗材，严格按照规定的药品目录和诊疗目录范围核算报销。同时做到医药费用审核和复核不是同一人，医药费用审核和付款分开。2010-2011年即时结报人数如表2所示。

从表2可以看出，新农合人数增加了29%，同时即时结报人数增加了140%，累计垫付资金更是增长220%，即时结报率增长 86%。可见该三甲医院通过认真履行职责，在即时结报工作上取得了很好的成绩。但是也存在一个严重问题，即垫付了大量的资金。

表2 昆明市某三甲医院2010年-2011年新农合即时结报开展情况表

3 即时结报率低的原因分析

3.1 地区政策差异导致即时结报比率不高

由于云南省各个县的封顶线、补偿比不一致，一定程度上影响了即时结报比率，即时结报比率 2011年为26%。如昆明市寻甸县封顶线为3万，玉溪市江川县20万封顶。在三级医院报销比率最低和最高县（区）如昆明市西山区为30%，玉溪市新平县为70%。同时民政、残联等部门对一些特殊参合农民给予一定补偿，又没有明确和统一的操作方法，各县政策不统一，每月均有手续齐全的病人要求回当地报销，所以一定程度上影响了即时结报比率。另外，由于宣传不到位，有些参合农民住院时未带合作医疗本，转诊审批表、户口薄、身份证等证件，大部分病人路程远，在规定时间内（7d）无法办齐全部手续，故在出院时无法办理即时结报。另一方面，许多参合农民对政策了解不足，他们认为带回当地报销比例会更高，这也是导致即时结报比率不高的原因之一。

3.2 利益风险导致即时结报比率不高

由于所有款项均由医院先行垫付，有些县份回款速度较慢，医院缺少周转资金，给医院造成经济压力，一定程度上导致医院开展即时结报积极性不高。早在2008年，全国新农合会议就提出了“要积极探索在县（市、区）外定点医疗机构即时结报的办法，方便农民受益”。但从即时结报的进展情况来看，有的县、市经办机构唯恐实行即时结报后会形成住院病人“逆向流动”而产生基金风险，如昆明市宜良县、曲靖市富源县等县份，虽经云南省卫生厅统一签过服务协议，但不认可医院所办理的结报业务，对患者自己带回报销的住院报销单据也不予认可，因此对域外定点医疗机构即时结报重要性的认识尚待提高。

3.3 特殊病种导致的即时结报比率不高

外伤性新农合病人没有严格的监管机制，全凭病人或家属主诉，无法落实因何种原因受伤，在审核是否属于新农合基金支付范围时存在一定的困难。因此，即时结报比率不高，例如颅脑损伤和骨折，2011年为20.9%和 21.5%。外伤性疾病与其他疾病的即时结报率比较如表3所示。

表3 2011年1-12月新农合外伤性疾病与其他疾病即时结报率的比较

3.4 存在的争议问题导致即时结报比率不高

诊疗项目大项目名称与子项目名称重复，核算报销存在争议。例如：云南省卫生厅规定的可报销的诊疗项目名称为“椎管扩大减压术”，而服务价格文件汇编中“椎管扩大减压术”包含了“椎管扩大减压术”、“椎管扩大减压术+神经根管减压术”两个子项目。在即时结报过程中，有些县份与医院存在较大争议，对诸如此类项目费用不予认可。

3.5 费用控制意识差，医疗费用偏高

新农合费用比城镇居民和城镇职工的要偏高。目前云南省的职工医保和居民医保均有社会保障部门管理(医保中心)，其对医院的监督方式相同，都采用“质信双评”（服务质量评价表和履约诚信评价表）、“单病种”等考核模式。住院费用控制有较好效果，其原因在于医保中心与医院建立结算关系，在结算过程中会对住院费用进行审查，对不合理费用给予五倍罚款，从而使医院在接受职工医保和居民医保病人时，有费用控制意识。新农合在住院费用控制方面的效果要比职工医保和居民医保差，新农合现由云南省卫生厅管理，虽然也出台了相关管理办法，但各县新农合经办机构并未与医院直接建立结算关系，也无力对不合理医疗费用进行监管，这就使医生没有控制新农合费用的意识，并由于“诱导需求”[5]的存在，使得新农合患者住院费用高于职工医保和居民医保。例如，冠心病的新农合人均费用高出城镇居民13%，高出城镇职工10%；药品费高出城镇居民27%，高出城镇职工 16%。新农合人均费用平均高出城镇居民8%，药品费平均8%；人均费用平均高出城镇职工13%，药品费平均高出10%（见表4）。

表4 2012年第一季度三类医保病人住院费用比较 元

4 对策及建议

4.1 降低医疗费用

目前按照云南省的新农合政策，新农合病人在三级医院每次住院起付标准均为600元（职工医保和居民医保第二次减半，三次及以上无起付线），进口材料价格在两百元以上的不予报销，从而导致即时结报金额不高。建议新农合借鉴城镇职工、居民等险种较为成熟的经验做法，实现规范化管理。针对人均住院费用较高、住院天数较长的情况，在骨折、颅脑损伤、心脏搭桥等手术耗材中，合理使用材料，在使用材料时严格签署病人知情同意书，尊重病人的自主选择权，杜绝不必要的检查和治疗。根据病人的恢复情况，达到出院标准的及时出院。

4.2 加大宣传力度，提高即时结报知晓率

新农合经办机构要进一步加强对城市定点医疗机构的宣传，明确告知参合农民哪些医院可以即时结报、需备齐哪些资料等，根据参合农民病情需要及时给予办理相关转诊审批手续，消除“病人逆流”而造成的顾虑。医院应充分尊重参合农民的自主选择权，不得违背参合农民意愿强行指定转诊定点医疗机构。即时结报关系到广大参合农民的切身利益，也涉及医疗机构本身的利益，是一项多赢的工作，通过即时结报为参合农民提供良好服务，医院可以获得农民对医疗机构的认可，进一步提高医疗机构的知名度，从而获得良好的社会效益和经济效益。

4.3 升级网络系统，提高工作效率

目前，医院采取手工录入方式，与各县经办机构的联系主要靠邮递，月初都会把上月所有新农合病人即时结报的资料寄往各地。由于各种因素，丽江玉龙县、香格里拉维西县等县份经常收不到信件，不但延长了结算时间，还造成新农合经办机构不能在报销时审核把关，加深了与医疗机构之间的矛盾，造成即时结报难以展开。因此，应逐步建立医院HIS系统与各县新农合信息系统对接工作。例如，云南省卫生厅与东北大学软件集团（简称“东软”）签署的协议，通过信息系统建设实现各地合管办对定点医疗机构和出院病人医药费用的实时监管。同时进一步完善新农合管理软件功能，尽可能在最短的时间内实现异地网上审核和结算。

4.4 统一三大目录，提高审核质量

目前云南省卫生厅规定新农合统一采用 2010年版《云南省基本医疗保险药品目录》、2010年版《云南省基本医疗保险诊疗项目目录》和2010年版《云南省基本医疗保险服务设施目录》，但有些县份还在采用2005年版或两个版本掺和使用的情况，造成有些项目存在很大争议，建议全省制定统一的新标准。全省127个开展新农合的县份强制执行新目录，统一各项标准。针对入院审核难的情况，对外伤性新农合病人要求由当地村委会提供外伤证明，表明受伤原因，受伤经过，明确是否属于第三者责任等，建立严格的准入机制，保证基金安全。

4.5 多方协调，缓解医院资金垫付压力

由于各县新农合基金由地方财政部门统一管理，因此地方财政要加强对新农合经办机构的支持，建议县级经办机构在收到即时结报材料的 15个工作日内及时向医院返还款项，减轻医院的资金周转压力。目前，一家定点医院要面向全省所有开展新农合的县份，各县条件不一，政策差异大，建议定点医院直接对接州级新农合经办机构，简化工作程序，统一结算方案，减少因结算方案、用药目录等差异而带来的难题。

5 总结

党中央和国务院进一步明确的“城乡协调发展、加速城市化和现代化发展”战略，赋予了新型农村合作医疗体制更为重大和长远的政策目标，就是逐步和城市的社会健康保障体系接轨，使得城乡人口能够被覆盖在同一张社会健康保障的安全网之下。新农合即时结报促进了参合农民共享城市医疗资源，提高了参合农民的健康保障水平。笔者认为，把新型农村合作医疗制度整合进医疗保险制度，进一步消除城乡之间的差别，实行城乡一体化发展，已经不是一种理性推论，而是实实在在的发展前景。昆明市某三甲医院新农合即时结报的开展顺应了这一趋势，相信经过不断的规范和完善，新农合即时结报的开展将更加顺利、将显现出更大的社会效益和经济效益。

[1] 杜远见.云南省新农合2004-2008年农民医疗负担情况分析[J].中国卫生事业管理,2009,10:695.

[2] 周绿林.医疗保险学[M].北京:科学出版社,2006:267.

[3] 肖云昌.新型农村合作医疗城市定点医疗机构即时结报研究[J].卫生经济研究,2009,(5):8-13.

[4] 黄立红.新型农村合作医疗制度的发展趋势[J].中国初级卫生保健,2007,3:18.

[5] 程晓明.卫生经济学[M].北京:人民卫生出版社,2007.