罗哌卡因腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉在高龄下肢骨折手术的应用效果

吴晓燕

下肢骨折是老年人常见的一种骨折，由于高龄患者常常并存多种疾病，手术治疗时，麻醉风险相对较大。由于腰丛-坐骨神经阻滞，对单侧下肢骨折手术具有满意的麻醉效果，对人体生理干扰小，不影响胃肠和泌尿系统功能，尤其适合用于老年患者。2008年12月至2012年12月我们在38例高龄下肢骨折患者的手术中，应用低浓度罗哌卡因腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例患者，男21例，女16例;年龄75～88岁。ASAⅡ～Ⅲ级。其中16例并存高血压、糖尿病，9例并存冠心病，6例既往有脑梗死病史，5例患者经肺功能检查示:慢性阻塞性肺病(COPD)，2例呼吸道感染。

1.2 麻醉方法 患者入室后予监测心电图、无损血压测量(NIBP)、SPO2，建立静脉通道，行后路腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉。(1)咪唑安定0.5～1 mg、芬太尼20～50 ug，静脉注射，面罩吸氧。②体位取侧卧位患侧在上，屈膝收腹。确定两侧髂嵴最高点连线与脊柱中线相交点，从该点向阻滞侧旁开4～5 cm作为腰丛的穿刺点。③确定坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线下2 cm处(4)常规消毒铺巾，以0.5%的利多卡因作穿刺点皮内及皮下浸润麻醉。分别在腰丛和坐骨神经穿刺点上进行穿刺。⑤将Stimuplex-DIC型神经刺激器的初始刺激强度调整到1 mA，频率2 Hz，与穿刺针相连接。当穿刺针上的电流引发股四头肌群收缩(电流刺激腰丛神经)，以及引发腓肠肌收缩、足屈或趾屈(电流刺激坐骨神经)收缩后，电流减至0.3 mA。若相应肌群收缩，则位置准确。回抽无血即可推注入麻醉药物。腰丛点:0.3%罗哌卡因25～30 mL，坐骨神经点:0.3%罗哌卡因15～30 mL，边注射边回抽。⑥观察30 min，待阻滞平面稳定后，面罩吸氧，用微泵静脉输注丙泊酚0.5～2 mg/(kg·h)。

1.3 观察指标 ①记录神经阻滞前、后5、10、20、30 min、手术前及手术开始后45 min的HR、SBP、DBP。②记录麻醉起效时间(给药到对针刺无痛的时间)、感觉阻滞时间(感觉阻滞到痛觉恢复的时间)、运动阻滞的程度和维持时间。

1.4 统计学方法 以SPSS 13.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差(±s)，组内各时点得血压及心率比较采用方差分析，比较用配对t检验

2 结果

手术时间62～150 min。37例患者感觉阻滞平面的上限为T12～L1，有1例患者坐骨神经阻滞不完全，行喉罩麻醉后顺利完成手术。

采用单纯的神经阻滞的36例患者均手术完成。其中感觉神经和运动神经阻滞的起效时间分别为(8.6±3.5)、(11.5±3.2)min，而感觉神经和运动神经被阻滞维持时间分别为(612±153)、(360±96)min。阻滞前后患者的 HR、SBP、DBP差异无统计学意义，见表1。患者手术前的 HR、SBP、DBP分别为(75±23)次/min、(152±23)mmHg、(72±15)mmHg。手术开始后45 min min分别为(73±19)次/min、(143±17)mmHg、(73 ±15)mmHg。手术前后 HR、SBP、DBP无明显变化，P＜0.05。本组术中仅1例患者发生了恶心、呕吐反应，未予特殊处理。其他患者均未出现无不良反应。

表1 患者神经阻滞前后不同时点HR、SBP、DBP的变化(±s)

表1 患者神经阻滞前后不同时点HR、SBP、DBP的变化(±s)

神经阻滞前(min) 神经阻滞后(min)5 10 20 30 HR(次/分)75±23 77±18 74±21 75±16 73±19 SBP(mmHg) 152±23 149±21 144±19 142±16 143±17 DBP(mmHg)75±16 76±14 74±13 75±10 73±15

3 讨论

罗哌卡因具有麻醉作用平稳且时间久、心脏毒性低等优点［1］。但若一次性使用0.5%的罗哌卡因量较大时，患者易引发毒性反应。尤其是高龄、病情危重的患者，因为有许多并存疾病，器官储备功能差，更易发生毒性反应。如能将该药的浓度控制在0.2%～0.4%，同时一次性剂量严格控制在合理范围内，在腿部骨折的手术中行外周神经阻滞时，镇痛效果可达理想。满足手术需要，又可避免发生毒性反应。在本组股骨颈骨折患者中仅行DHS内固定，其切口位置通常位于转子水平(L1～2)，应用单纯腰丛联合坐骨神经阻滞即可完成手术麻醉和镇痛双重效果。即便在股骨头置换术中的切口上缘达T12～T11之间，神经阻滞也基本应对该手术麻醉和镇痛的需求。神经阻滞麻醉避免了全身麻醉的并发症。本组术中仅1例患者发生了恶心、呕吐反应，未予特殊处理。其他患者均未出现无不良反应。此外，本组手术前后，患者的血压和心率与基础值相比差异无统计学意义，说明腰丛-坐骨神经阻滞是安全的。本组资料显示与运动神经阻滞起效时间比，感觉神经阻滞的较早且长于运动阻滞的时间，这与麻醉药的浓度有一定关系。因此，应根据患者的耐受情况和手术的需要来确定选用局麻药的浓度。低浓度局麻药宜选用于一般情况较差的患者。本组有1例患者坐骨神经阻滞不完全，行喉罩麻醉后顺利完成手术。对于高龄患者下肢手术的麻醉方式，虽然赵蕊等［2］认为应用区域组织复合喉罩方式较好。但对于有肺部感染的患者，应避免使用喉罩，以防加重肺部感染。而在临床实际操作中，体位的改变往往可致患者伤痛加重。我们通过牵引患者下肢的方式使其位置处于相对稳定的状态，并予以较为合理量的咪唑安定和芬太尼镇痛，取得了较好效果。低浓度罗哌卡因神经阻滞是高龄下肢手术患者较好的麻醉方式，值得应用推广。

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学．第3版.北京:人民卫生出版社，2004:632-633．

［2］ 赵蕊，徐仲煌，黄光宇，等.区域阻滞复合喉罩在高龄患者手术的应用．临床麻醉学杂志，2006，22:602．