甲氨蝶呤不同给药方式联合大剂量米非司酮治疗异位妊娠106例临床分析

余其侠 王泽华

1.河南省淮滨县人民医院妇产科，河南淮滨 464400；2.湖北省华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，湖北武汉 430022

异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外着床称异位妊娠，是妇产科常见的急腹症之一，其发病率约为1%，常见发生部位为输卵管壶腹部，其次为峡部、伞部及卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈、残角子宫等。传统的治疗方法为手术或腹腔镜，多数患者在治疗后，输卵管受损，导致生育能力下降，药物治疗异位妊娠的方法为临床提供了一种可供选择的治疗方案，且经过大量的临床试验证明，同时药物治疗能使异位妊娠组织完全溶解，无管壁损伤，复通率及妊娠率明显高于传统的治疗方法，更适合年轻要求生育的患者，基于此，我们于2009年8月—2012年10月采用了甲氨蝶呤联合大剂量米非司酮治疗符合条件的106例异位妊娠患者，疗效显著，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年8月—2012年10月对符合条件的106例未破裂异位妊娠患者，诊断依据：病史•妇科检查•血β-HCG及B超检查。入选标准：生命体征稳定，无腹腔内出血，血β-HCG升高，B超示宫腔无妊娠卵，异位妊娠包块直径≤5 cm，血β-HCG＜5000IU/L，肝、肾功能正常，外周血常规及出、凝血时间正常。

1.2 方法

106例患者均住院，随机分为观察组和对照组，每组53例，各组平均年龄、孕龄、治疗前血ß-HCG水平、异位妊娠包块直径比较差异无统计学意义。观察组按体表面积，MTX50mg/m2，肌注一次，如给药4～7 d，血ß-HCG下降＜15%或继续升高，第7天给予第二次药物肌注（MTX50mg/m2）。对照组MTX小剂量分次肌肉注射方案：0.4 mg/（kg•d）肌注，5 d为一疗程，如一疗程后血ß-HCG无明显下降，可间隔一周后再次给第二个疗程。两组均给予米非司酮100 mg，2次/d，服药间隔12 h，连用3 d，总剂量600 mg。治疗期间严密观察患者生命体征改变、腹痛、阴道出血情况，并注意药物的副作用，每2 d复查血β-HCG及复查B超。

1.3 疗效判定

治愈标准：①治疗期间生命体征稳定，无内出血体征，血β-HCG转为正常（＜50U/L）；②腹痛、阴道流血消失；③B超提示盆腔内包块缩小≥30%。失败：有下列任1项者：①用药半月内出现输卵管破裂，急性内出血需手术者；②血β-HCG持续不降或反升高者；症状不缓解反而加重。③盆腔内包块不缩小甚至增大者。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料采用（s）表示，组间比较使用t检验，P ＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

观察组53例，治愈51例，失败2例，治愈率占96.2%；对照组53例，治愈50例，失败3例，治愈率占94.3%，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.2 不良反应

在观察组中，3例出现轻度的口腔溃疡，2例用药后有骨髓抑制，2例肝功能损害；在对照组中，4例出现轻度的口腔溃疡，9例用药后有骨髓抑制，6例肝功能损害。两组不良反应均自限性，恢复良好。对照组和观察组在口腔溃疡两组差异,无统计学意义（P ＞ 0.05），在骨髓抑制和肝功能损害两组差异明显,有统计学意义（P ＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者不良反应比较[n（%）]

3 讨论

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，也是妊娠早期孕妇死亡的主要原因之一。随着近年来流产率增加，异位妊娠的发病率不断的升高，有报道占妊娠率的2%。随着科技的进步和重视日益增加，其诊断率和准确性也得到了很大的提高。腹腔镜和传统的输卵管切除治疗虽然安全可靠，但它减少了以后宫内妊娠的机会，同时输卵管的切除给患者带来很大的创伤；药物保守治疗可使异位妊娠组织完全溶解，无管壁的损伤，尽可能保留输卵管，为要求生育者带来了更多的生育机会，给病人带来更高的满意度。

MTX是一种抗代谢抗肿瘤药，主要抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，坏死及脱落。对以后的妊娠无毒副作用及不增加流产率、畸形率、肿瘤的发生率。研究表明滋养细胞对MTX及其敏感，尤其对妊娠滋养细胞增殖活跃状态更加敏感。米非司酮在临床上与MTX有协同作用，使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产，最后局限在输卵管内吸收或与输卵管分离出血。在很多的参考资料中，由于选取的资料及方法不同，临床上有很大的差异，我们曾总结单用MTX在异位妊娠的治疗作用，发现在血ß-HCG＜2000IU/L较好，而在ß-HCG＞2000IU/L效果较差。在米非司酮中，我们也选择50 mg、75 mg、100 mg治疗异位妊娠，发现其疗效随剂量增加疗效更加明显，基于此我们选择MTX不同给药方式联合大剂量米非司酮治疗异位妊娠以观察其临床效果，并观察其不良反应。在106例患者疗效观察中，观察组治愈率占96.2%；对照组治愈率占94.3%，从治愈率上看，观察组高于对照组，但两组无显著差异，无统计学意义（P ＞ 0.05），提示一次单剂量肌肉注射MTX联合大剂量米非司酮效果优于多次注射，可能短时间大剂量MTX抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡有关，同时米非司酮使依赖黄体发育的胚囊坏死，使胚囊分离而吸收，使之达到治愈的目的。在不良反应方面，在观察组中，2例用药后有骨髓抑制，2例肝功能损害；在对照组中，9例用药后有骨髓抑制，6例肝功能损害。两组不良反应均自限性，恢复良好。在骨髓抑制和肝功能损害两组差异明显有统计学意义（P ＜ 0.05），提示是否与MTX反复应用敏感性增加有关，值得我们临床进一步去研究。本文资料表明，一次单剂量肌肉注射MTX联合大剂量米非司酮不良反应低于对照组，但疗效方面无显著差异。在不良反应方面一次单剂量肌肉注射MTX联合大剂量米非司酮优于对照组。

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