腹腔镜保脾、胰体尾切除治疗老年胰尾肿物10例

宋 巍 王 蒙 张学春 张 平 王广义 刘亚辉 (吉林大学第一医院肝胆胰外科，吉林 长春 130021)

随着微创技术的发展和水平的提高，现今腹腔镜已被应用于胰腺外科手术，而胰腺本身具有外分泌和内分泌两大功能，其位置在腹膜后，周围解剖关系复杂，胰腺与脾脏动、静脉及脾门关系密切，故腹腔镜保脾、胰体尾切除术难度大、技术操作要求高、风险系数大，较难开展。然而腹腔镜保脾、胰体尾切除术拥有创伤小、恢复快、并发症少、治愈率高等优点〔1〕，使其对于老年人胰尾肿物能达到微创治疗的目的。我科从2010年9月至2012年11月对10例老年患者胰尾肿物行腹腔镜保脾、胰体尾切除，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 术前一般资料见表1。

表1 10例病人术前一般资料

1.2 手术方法 患者仰卧位，气管插管全身麻醉。转换头高、脚底，右倾30°，于脐下做弧形小切口，穿刺置入10 mm Tcocar建立气腹，腹腔镜进入腹腔进行全面检查，了解有无肿瘤播散。取剑突下左侧，左侧锁骨中线与肋缘下2 cm，脐水平线与左侧腹直肌外缘2 cm处各置入5 mm Tcocar。打开胃结肠韧带，暴露胰腺，沿着Treitz融合筋膜分离，游离胰腺颈部，打开筋膜后向胰尾部游离，再沿着胰腺颈部分离Treitz融合筋膜，暴露脾静脉，应用无损伤血管钳钝性分离脾静脉，之后沿着Toldt融合筋膜继续游离，剥离脾静脉，使胰腺体部基本游离，应用腹腔镜切割闭合器(Endo GIA)切断胰腺，再将Treitz融合筋膜与胰腺实质分离，暴露脾动脉，逐渐向胰尾部分离，遇到发出至胰尾部的小动脉分支，用血管夹夹闭。再进一步分离胰尾部，将脾脏静脉从胰腺尾部剥离下来，进出胰尾的小分支应用Ligasure或者大分支血管夹夹闭。彻底止血，检查脾脏血运良好，完整取出标本，胰尾部留置引流管一根，缝合切口。

1.3 结果 所有10例患者手术均成功，全部保留脾脏，无中转开腹，平均手术时间91 min(60～150 min)，平均住院日9 d(7～13 d)，仅1例术中出血约400 ml，其余均无太多出血。术后无脾梗死、脾脓肿病例;1例患者术后出现胰腺漏，保守对症治疗后康复。病理诊断:胰腺实性乳头状瘤5例，胰腺浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤1例，先天性囊肿1例，胰岛细胞瘤1例。随访1～24个月，症状消失，未见复发，生活质量良好。

2 讨论

胰腺作为一个重要的消化器官，术中损伤过大会造成术后恢复慢以及术后发生胰漏、出血的风险增高。脾脏作为人体重要的免疫造血器官之一，具有抗感染和抗肿瘤功能〔2〕，在脾脏本身没有病变的情况下，保留脾脏的腹腔镜切除胰尾手术无疑是最适宜的选择。胰体尾与脾脏作为一个解剖单位〔3〕，解剖关系复杂，手术难度较大，所以腹腔镜胰腺手术开展相对较晚〔4〕。腹腔镜保脾、胰体尾切除术操作复杂，要求术者拥有丰富的腹腔镜手术经验和技巧，以及优秀的手术团队配合，才能使腹腔镜保脾、胰体尾切除治疗老年胰尾肿物达到安全可行的效果。

腹腔镜保脾胰体尾切除术治疗老年胰尾肿物的技巧，本文认为手术成功与否，良好的术前评估至关重要。术前行腹部彩超，CT以及胰腺增强CT能提高胰腺肿物的诊断，明确肿物的包膜完整性，边界是否清楚，是否孤立，周围组织粘连程度及与周围血运的关系。腹腔镜保脾胰体尾切除术适合于老年人中、小的胰腺尾部良性肿物切除。老年患者的禁忌证为:合并有严重其他器官器质性病变，肿瘤边界不清，包膜不完整，与周围组织粘连较重，血运不清晰，怀疑为恶性肿瘤，难以完成有效分离时，仍然需要合并切除脾脏〔5，6〕。

术中注意事项:(1)采用常规仰卧，头高、脚底，右倾30°体位，按照术者操作习惯，术者位于患者右侧，分别于脐下、剑突下左侧，左侧锁骨中线与肋缘下，脐水平线与左侧腹直肌外缘处各置入Tcocar。(2)采用胰腺颈部为手术入路，有胰体向胰尾方向分离脾动、静脉。胰腺颈部相对于胰腺尾部血管较少，通过利用Toldt融合筋膜，其与壁层抚摸层次较清晰，容易分离。使脾动脉及其进出胰腺体尾部血管分支暴露，得以充分保留，不影响脾脏的血液供应，发生脾梗死的概率大大降低〔7〕。(3)应用腹腔镜切割闭合器(Endo-GIA)切断胰腺，减少胰腺出血风险。(4)充分止血处理，采用Ligasure或者大分支血管夹夹闭分支小血管，留置腹腔引流管，减少术后并发症的发生。

术后常规应用抗生素治疗，给予抑制胰腺分泌药物减少胰腺漏发生，第3～4天进食，拔出引流管前，一定要检测腹腔引流液的淀粉酶，确定无胰腺漏发生方可拔出。本组1例患者术后发生遗漏，延长了拔管时间，保守治疗后康复。

综上所述，腹腔镜保脾胰体尾切除治疗老年胰尾肿物是首选手术方式，其具有创伤小，安全性高，并发症少，治疗率高的特点，值得临床推广。

1 牟一平，陈其龙，徐晓武，等.保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术治疗经验〔J〕.中华外科杂志，2006;44(3);200-1.

2 刑宝才，孙 谊，包 全，等.保留脾脏和脾血管的胰体尾切除手术〔J〕.中华医学杂志，2006;86(10);690-2.

3 代文杰，朱化强，姜洪池.保留脾脏胰体尾切除术临床应用与评价〔J〕.中国实用外科杂志，2008;28(9);776-7.

4 丁向民，谈景旺，钱建军，等.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术4例〔J〕.中国现代普通外科进展，2011;14(11):861-4.

5 Andren-Sandberg A，Wagner M，Tihanyi T，et al.Technical aspects of left-sided pancreatic resection for canner〔J〕.Dig Surg，1999;16;305-12.

6 Kimura W，Inoue T，Futakawa N，et al.Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery anvein〔J〕.Surgery，1996;120(5):885-90.

7 王传磊，王英超，刘亚辉，等.腹腔镜保脾、胰体尾切除术14例及手术入路〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(6)1289-90.