石家庄社区老年多重用药患者生命质量及其影响因素

赵 欢 刘建秋 薛 鹏 包建民 (天津大学药物与技术学院，天津 30007)

社区多重用药的老年慢性病患者不合理用药现象十分普遍。有研究表明〔1〕，选择药物不当或用药禁忌、合并用药过多是造成老年患者发生药物不良事件的主要原因，不仅严重影响了老年人的生命质量，而且还造成卫生资源的浪费。因此，如何合理有效地进行药物治疗、开展针对性的药学服务，提高社区老年人口的健康状况和生命质量，是政府应对老龄化社会的到来面临的重要课题。生命质量是一个多维的概念，是从身体功能、心理功能、社会功能等特定方面反映人群的健康状况。欧洲五维健康量表EQ-5D作为普通生命质量量表之一，以简明、易于操作、应用面广、可信度高等优点在临床、卫生服务经济学分析、药学、人口健康调查等各个领域得到了广泛的应用〔2〕。本文依据EQ-5D量表对社区老年多重用药患者这一特殊人群的生命质量进行评定，以了解其健康状况及影响因素，特别是用药情况对其生命质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年3月1日至6月1日，在石家庄市城区分层随机抽取3个社区卫生服务中心，根据纳入和排除标准选择所辖区域的老年患者450例，有效问卷416份，有效率为92.4%。女性占49.8%;平均(72.7±7.1)岁;小学及以下28.4%，初、高中61.5%;77.4%患者药费支付方式为医保。纳入标准:①年龄≥60岁社区常住居民;②至少患有一种慢性病的非住院患者;③日常规用药(包括处方药、非处方药及保健品)≥4种。排除标准:①重症或终末疾病者;②有精神障碍或认知障碍者。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 由经过统一培训的调查员依据EQ-5D量表和自制的结构式问卷对研究对象进行入户或现场调查。

1.2.2 自制结构问卷 包括一般人口学资料、患病情况、用药情况、潜在性不适当用药(PIMs)情况、用药依从性及药费支出等。其中PIMs的判定以蹇在金转译的中文版Beers准则(2003版)〔3〕为依据。用药依从性采用6个问题的赋分制定量测评，满分18分，总分≥14分判定为依从性佳，13～9分为中，≤8分为差。

1.2.3 生命质量测评 以EQ-5D量表中文版〔4〕为依据，包括EQ-5D评分和EQ-VAS视觉模拟尺度两部分。应用英国TTO换算表〔4〕进行效用值换算，EQ-VAS得分直接采用调查表中的数据。EQ-5D量表具有较好的信度和效度〔4〕。

1.2.4 质量控制 统一对调查员进行培训、考核并严格按照研究对象的纳入和排除标准确定研究对象。为避免老年人因记忆力下降引起的信息疏漏，要求老年人携带目前所服用的所有药品和说明书以及近3个月来就诊记录。由专人严格进行资料的编码、录入、汇总等工作。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行描述性分析及多元逐步回归分析。

2 结果

2.1 患病及用药相关情况 调查对象罹患疾病(3.5±1.1)种，平均用药数量为(4.9±1.6)种，最高达14种;78.6%患者服用中草药及其制剂;85.6%的人进行自我药疗;服用保健品的患者比例为63.9%;潜在性不适当用药的发生率为14.7%;平均月药费支出为447.7元。

2.2 老年患者ED-5D和EQ-VAS均值比较 如表1所示，EQ-5D值和EQ-VAS值显著相关(P＜0.01)。随年龄增加，EQ-5D均值呈下降趋势(P＜0.05)。当总用药数在4～6种时，EQ-5D均值较高，后随着用药数量的增加，EQ-5D均值及EQ-VAS均值都有下降趋势，见图1。

2.3 各因素对老年患者生命质量5个维度影响 各类患者在EQ-5D量表各维度没有出现问题的百分比差异，见表2。老年患者的行动能力、自我照顾能力、日常活动能力的评价较好，满意率分别为77.9%、75.0%、63.2%，其中不同用药数量老年患者的自我照顾能力评价存在统计学差异(P＜0.01)，尤其是用药数量在8种以上时，自我照顾能力严重下降。老年人躯体疼痛或不适以及情绪的焦虑或沮丧的评价相对较差，其满意率只有38.2%和55.8%，其中，不同用药数量老年患者对躯体疼痛的评价存在统计学差异(P＜0.05)。同时随着用药数量的增加，老年患者出现焦虑或抑郁的比例增加，用药数量多于5种时，60%以上的老年患者表示焦虑或抑郁;当用药数大于8种时，80%的老年患者情绪焦虑或抑郁，其中20%的患者出现极度焦虑或抑郁。

2.4 老年患者生命质量的影响因素分析 以EQ-5D效应值和EQ-VAS测定值为因变量，分别以可能的影响因素为自变量，通过单因素和多因素回归分析，如表3所示，老年患者用药数量、服用潜在性不适当药物数量及依从性分值是影响EQ-5D分值的主要因素，根据标准化偏回归系数，患者用药数量是EQ-5D分值影响最大的因素。

表1 不同用药特征的老年患者ED-5D和EQ-VAS均值比较

表2 不同特征老年患者生命质量各维度差异(%)

表3 老年患者EQ-5D评分影响因素的回归分析

图1 不同用药数量患者的EQ-5D和EQ-VAS值分布

3 讨论

本研究表明，EQ-5D量表(中文版)可以对我国社区老年患者的生理-心理-社会-周围环境等方面的主观感觉进行综合评价，且条目简单、使用方便、被访者依从性好、数据回收率高，值得在我国推广使用，与国内相关报道一致〔5〕。对于老年人来说，多药合用是一个重要而复杂的问题〔1〕，目前专科化的单病种就诊模式、社区卫生服务人员老年用药药理知识欠缺、老年人乱听广告而盲目进行自我药疗等都促成了多重用药的发生。

研究显示，石家庄市社区老年多重用药患者生命质量EQ-5D均值为0.74分，低于张强等〔6〕研究结果。当用药数量为6种以上时，EQ-5D评分有较大幅度的下降，EQ-VAS值也出现拐点呈下降趋势。具体到生命质量的5个健康维度，老年人躯体疼痛或不适以及情绪的焦虑或沮丧的评价相对较差，特别是高龄老年患者或用药种类较多的患者，其发生焦虑或沮丧的比例更高，这和同类研究〔7〕结果一致。这提示医生在接待高龄老年患者时，要更多地考虑非药物疗法等替代疗法并对其身心健康给予更多关注。

多因素分析显示，用药数量是影响其生命质量最主要的因素。随着用药数量的增多，机体负担增加，药物间相互作用和服用潜在不适当药物的概率也随之增加，用药方案更加复杂，患者用药依从性难度加大，药物不良反应和药源性疾病的发生率较高，生命质量下降，因此高额的药品消费并不一定带来更好的健康结果和经济利益。这也提示有关部门，应加强对医生处方行为的优化，如借鉴Garfinkel等〔8〕报道的优化处方的“六步法”对不合理用药做“减法”。研究表明〔9〕，构建以社区药师为主导、全科医生、护士等为辅的药学服务团队，运用老年人潜在性不适当用药的筛查工具(如Beers准则)，定期开展以精简用药数量、减少药品不良反应为核心的用药评估，为老年患者建立药历，对其进行药物治疗管理，是提高老年患者用药依从性和治疗达标率、降低用药风险、提高生命质量的有效途径。

1 石秀锦，蔡 郁，陈 峥.老年患者多重用药现状及研究进展〔J〕.中国临床医生，2011;39(8):29-31.

2 田 斐，高建民，郭海涛，等.欧洲五维度健康量表(EQ-5D)研究与应用概况〔J〕.卫生经济研究，2007;231(9):42-4.

3 蹇在金.老年人不宜使用的药物〔J〕.中国实用内科杂志，2011;31(1):17-21.

4 李明晖，罗 南.欧洲五维健康量表(EQ-5D)中文版应用介绍〔J〕.中国药物经济学，2009;16(1):49-57.

5 何敏媚，吴 明.北京市某城区老年人居住模式与健康状况关系初步分析-以EQ-5D为健康测量量表〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(4):478-81.

6 张 强，张 琼，李宁秀.成都市城市社区老年人生命质量及影响因素分析〔J〕.卫生研究，2007;(5):584-6.

7 林佩贤，钟倩红，王 维，等.广州市社区老年伤害与生命质量的调查〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(1):94-5.

8 Garfinkel D，Mangin D.Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults:addressing polypharmacy〔J〕.Arch Intern Med，2010;170(18):1648-54.

9 George J，Elliott1et RA.A Systematic Review of interventions to improve medication taking in elderly patients prescribed multiple medications〔J〕.Drugs Aging，2008;25(4):307-24.