急性心肌梗死累及左主干分叉病变的介入治疗1例报告

隋立有，梁冬梅 (吉林省四平中心医院心内科，吉林 四平 136000)

由于左主干(LMCA)急性闭塞导致急性心肌梗死且累及左主干分叉病变是一个罕见现象。因为大面积心肌坏死，随时可发生心源性休克、甚至死亡。在当代介入领域，其发病率、临床特征、结果和预后因素也因不同临床条件而不同，如合并泵衰竭、恶性室性心律失常、急性肺水肿多为危重病变，需有主动脉内气囊反搏(IABP)支持，多预后较差。如果右冠状动脉(RCA)优势而且有向左冠发出的良好的侧枝血管和一个不完全闭塞LMCA，迅速完成血运重建治疗，多预后较好。评价安全又有效的管理LMCA急性心肌梗死(AMI)患者在现代介入性心脏已经开展，结果经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗急性心梗合并LMCA病变患者具有立杆见影的效果，并逐渐被接受。

1 病历摘要

患者，男，31岁，胸部剧烈疼痛伴大汗持续1 h入院。吸烟7年，无其他易患因素及心血管病家族史。入院后血压85/60 mmHg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，表情痛苦，双下肺少许水泡音，心率102次/，节律整齐，各听诊区未闻及杂音。心电图:I AVL AVR V1－3导联ST段抬高，Ⅱ ⅢAVF V4－6导联ST下移，见图1左。

图1 心电图

图2 蜘蛛位

图3 气压扩张

图4 导丝送至及裸金属支架植入

图5 最终结果置放支架后血管造影，均TIMI 3级血流

决定对LMCA和分叉病变行PCI治疗。两根软导丝分别进至 LAD 及 LCX 远端(0.014 inch Forté;Boston Scientific，Natick，NJ，USA)，LM －LAD 用采用2.5 cm ×20 mm 球囊以14大气压扩张(图3左)。然后采用2.5 cm×20 mm球囊以16大气压对吻扩张(图3右)。选择3.0 cm×14 mm裸金属支架在LM－LAD，以14大气压10 s扩张释放支架。然后交换LAD内的导丝至LCX，退LCX内的原导丝进入LAD，在LCX近段(定位于口部)置入2.5 cm×14 mm裸金属支架以12大气压5 s扩张释放支架。最后LM－LAD与LM－LCX球囊以16大气压对吻扩张2次。中间分支(IM)口部残余狭窄90%，第三根导丝送至该分支远端(图4左)，另一个2.5 cm×14 mm裸金属支架以12大气压5 s扩张释放于IM近段(图4右)。最后满意的血管造影的结果(图5，左为足位，右为右前斜头)。经IVUS检查显示支架完全覆盖病变，支架贴壁良好。PCI后复查心电图抬高的ST段回落至等电位线，见图1右。术后双重抗血小板药物，阿司匹林肠溶片每天300 mg，1个月后改为每天100 mg，长期服用氯吡格雷每天150 mg，半个月后改为每天75 mg，服用2年。

1个月后心脏彩超未见室壁运动异常，行冠脉CT检查支架血流通畅，无血栓形成(图6)。随访9个月后，对患者运动心电图和再次冠脉CT检查。运动心电图正常，冠脉CT显示LM－LAD支架远端血管内膜轻度增生，其他支架良好。患者无症状。继续阿司匹林每天100 mg，长期服用氯吡格雷每天75 mg服用至术后2年并依据血小板功能的测试随时调整剂量。

图6 支架血流通畅

3 讨论

急性LMCA阻塞导致AMI患者接受急诊PCI是一种罕见的临床病例。尽管先前的研究报道，LMCA闭塞导致AMI的发生率是2.96%到0.37%，但这仍是不确定的，因为危重的报告评估(包括恶性心律失常、肺水肿和猝死)可能低估了LMCA闭塞导致AMI真正的发病率。

急性LMCA阻塞通常会导致严重的左心室收缩功能障碍，临床恶化时间很短。曾有报道右优势的RCA正常血管，如向左冠发出3级侧枝，LMCA阻塞可能使抢救时间延长。AMI涉及LMCA和其分叉病变是一种少见的疾病，涉及到复杂的冠状动脉病变与心源性休克及其技术的难度。分叉病变涉及一个或更多的起源的三个侧枝引起的左主冠状血管或主干。梗死相关动脉持续开通是预测住院和长远AMI患者的生存率最强的指标。LMCA AMI通常又面对恶性心律失常和肺水肿，因此为防止严重的并发症再灌注治疗必须及早完成。

溶栓治疗、紧急冠状动脉旁路移植(CABG)、急诊PCI是治疗急性LMCA阻塞至AMI的主要方法。最近文章表明，LMCA血管成形术是可行和有效的。研究表明，更好的结果可以归因于支架的使用，更新的抗血小板治疗和良好的机械支持。建议紧急经皮PCI对左主干病变和AMI在技术上是可行的，经皮冠状动脉干预的好处对死亡率的降低。

然而，即使再灌注心脏冠状动脉是成功的，在PCI中LMCA仍然是比其他冠状动脉难度更大，再狭窄和潜在的支架血栓形成引起心源性猝死的风险在左主干冠状动脉PCI仍是有风险的。所以LMCA AMI患者急诊PCI成功后，必须密切随访。所有患者都建议支架后第1个月到门诊随访，然后每2～3个月随访1次，6至12个月之间可以每3～6个月随访1次，一年以后，如果他们无症状可以不随访。如果支架植入后胸痛或出现任何相关症状，患者应该立即就诊。六个月后执行血管造影随访，如果有临床症状表现或心肌缺血的证据应更早复查血管造影。

抗血小板治疗预防因支架内血栓形成造成的灾难性后果是很重要的。在ACC/AHA/SCAI的指南中，对无保护左主干、左主干分叉病变或最主要的血管患者中亚急性血栓可能是灾难性的或致命的，抑制血小板聚集研究，如果血小板聚集率少于50%，可能被认为氯吡格雷的剂量应该增加到每天150 mg。

LMCA远端病变合并分叉病变累及LAD、LCX和IM动脉，治疗方法是紧急PCI稳定患者的病情。要处理LMCA分叉病变，首先在LM－LAD植入治疗架，LCX用钢丝保护。预扩张时采用求球囊对吻技术或支架植入后最终的对吻技术一直试图保证每个分支的血流。支架置入后IVUS检查，证实支架是否完全覆盖病变、左主干内斑块是否移位以及支架远端是否有撕裂现象。术后常规临床随访，患者仍无症状，没有记录到心肌缺血。

在这个病例中，AMI阶段累及LMCA分叉病变行分叉支架术似乎可行，而不是问题。这是一次成功报道。

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