癌性贫血的中西医治疗进展

文玲波 杨兰平

（柳州医学高等专科学校第二附属医院化疗科 广西 柳州 545006）

癌性贫血，又称肿瘤相关性贫血（Cancer－related Anemia），是指由于肿瘤本身或由于抗肿瘤治疗（诸如放疗、化疗等）导致的一类贫血［1］。贫血在恶性肿瘤患者中发生率大于40%［2］，而在接受化疗的患者中贫血的发生率可升高至90%［3］。贫血带来的疲劳感影响着肿瘤患者的生活质量（Quality Of Life，QOL）［4］，其生活质量呈现贫血程度依赖模式，随着贫血程度加重而降低［5］。癌性贫血导致贫血性乏氧出现［6］，肿瘤乏氧细胞增加，提高了放疗的抗拒性，降低了放疗敏感性［7］。肿瘤乏氧亦使缺氧诱导因子－1（HIF－1）的表达增加，通过调控细胞代谢及表达血管因子，促进肿瘤新生血管生成，抑制肿瘤细胞凋亡，导致肿瘤细胞耐药，治疗失败［8］。贫血已成为肿瘤患者生存的独立预后因素［9］。癌性贫血及时治疗的重要性日益彰显，现将癌性贫血的中西医治疗进展总结如下。

1 癌性贫血的诊断

美国国立肿瘤研究所（National Cancer Institute，NCI）和世界卫生组织（wor1dHeath Organization，WHO）贫血分级标准［10］是目前国际上两个主要的贫血诊断标准。国内也根据临床实践和治疗方法进行了分类［11］（表1）。

表1

2 癌性贫血的发病机制

2.1 西医对癌性贫血的认识：癌性贫血的主要因素：⑴肿瘤导致贫血（非治疗相关）：肿瘤相关的出血，肿瘤引起的营养不良，肾脏功能损伤，铁代谢异常，肿瘤侵犯骨髓，以及肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响引起的肿瘤相关性贫血。近年来，人们越来越重视肿瘤本身所致的慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）。ACD的机制为肿瘤细胞激活宿主免疫系统导致巨噬细胞活化，使炎性细胞因子如：干扰素（－IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、白介素1（IL－1）等表达和分泌增加，而这些炎性细胞因子可抑制EPO的生成、抑制储存铁的释放及红系祖细胞的增值［12］。⑵肿瘤治疗相关性贫血 骨髓抑制是肿瘤化疗和放疗的常见不良反应。含铂方案的使用是导致肺癌和妇科恶性肿瘤患者中癌性贫血更易常见的一个重要因素［10］，细胞毒性药物的骨髓抑制效应随着化疗的进行而不断积累，癌性贫血的发生率也随之不断上升。欧洲癌症贫血调查显示，化疗的第一个周期，癌性贫血的发生率为19.5%，而完成5个周期化疗后，贫血的发生率上升到46.7%［13］。⑶铁剂、叶酸、维生素B12等营养物质的缺乏。

2.2 中医对癌性贫血的认识：“邪之所凑，其气必虚”，中医认为恶性肿瘤始于癌毒内生，但根本源于正气不足。邪毒内侵，日久痰瘀互结，遂产生积块。贫血在中医属“虚劳”、“虚损”、“血虚”等范畴。中医经典群书中对于血的生成及血与五脏的关系早有详细的论述。如《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”《景岳全书》谓：“血者水谷之精也。源源而来，生化于脾。故曰后天之本在脾。”可见脾的运化为精血化生的基础。久病耗伤或放化疗伤正，皆可导致脾失运化，气血生化乏源，日久形成贫血。《诸病源候论》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾中精气既可化生元气，促进脾胃化生水谷精微进而奉心化赤为血，又可与血互化即精血同源。《理虚元鉴》云：“脾为百骸之母，肾为性命之根。”《素问·阴阳应象大论》亦云：“肾主骨生髓。”肾气不足，髓不得充，不能化生气血，最终形成贫血。可见脾、肾两脏对于血的生成起着非常重要的作用。故气血亏虚是本病之本，脾肾亏虚是其重要病机，本虚标实贯穿于疾病的全过程。

3 癌性贫血的治疗

3.1 西医治疗：目前癌性贫血的治疗方法主要包括输血（输注全血或红细胞）治疗和红细胞生存刺激因子（ESA）治疗。

多年来，输注全血或红细胞是治疗肿瘤相关性贫血的主要方式。输血能快速的提升血红蛋白和红细胞比容的水平，对于需要快速纠正的贫血是一个不错的选择。但是输血亦有其缺点，包括维持时间短、血源短缺、输血反应、输血相关感染、充血性心力衰竭及铁超负荷等。近年来的科研［14－15］证实过多的输血可能导致肿瘤的复发，生存率下降和预后不良。对于需要立即纠正的严重贫血患者，应积极给予输血治疗。目前输血疗法仅适用于Hb＜7g／dL，或对EPO治疗无效的慢性症状性贫血和无法接受EPO治疗的严重贫血。

ESA治疗ESA是目前治疗癌性贫血的最重要方法。相比输血治疗，ESA治疗优势在于更符合正常生理过程，持续平稳地提高Hb值，耐受性良好，治疗方便。1980年Lin等［16］实现了重组人促红细胞生成素（rHuEPO）的体外合成。最早EPO治疗肾性贫血的有效性在晚期肾功能衰竭患者中得到证实，后来又进一步明确了EPO对于肿瘤相关性贫血的治疗作用，明显减少了输血要求［17］。EPO更为适用于存在骨髓抑制的肿瘤相关性贫血患者，可减少50%输血需求［18］。但ESA疗法也存在缺点，包括起效慢，大部分患者用药4周后才起效，而且大约只有2／3的患者有效。此外EPO还存在一些严重副作用，如增加血栓事件和纯红再障（PRCA）的发生风险［19］，增加血栓事件或相关并发症［20］，对肿瘤患者的存活产生负面影响［21－22］等，这些均使EPO的使用面临新的挑战与风险。

3.2 中医治疗：张学民等［23］自拟中药健脾补肾方治疗肿瘤相关性贫血，治疗组予自拟中药健脾补肾方口服，对照组应用西药速立菲胶囊及叶酸片口服，治疗1个月后，治疗组的总有效率达88.5%，对照组总有效率68%。治疗组在改善临床症状和升高Hb、RBC明显优于对照组，并同时观察到治疗组可提高患者的免疫功能。胡欣［24］将肿瘤相关性贫血患者随机分为观察组（调节免疫治疗）和治疗组（调节免疫治疗＋口服补血汤），补血汤药用：生黄芪50g，鸡血藤20g，党参15g，山药30g，生地15 g，熟地15g，枸杞子15g，女贞子25g，白术20g，茯苓30g，补骨脂15g，菟丝子10g，骨碎补15g，炙甘草15g。结果显示，治疗组Hb、RBC及Hct在第2和第4周明显升高，两组相比差异有显著性（P＜0.01）。刘杰等［25］将肺癌化疗相关性贫血患者分成对照组（化疗及必要的对症支持治疗）和试验组（对照组治疗基础上加服健脾益肾颗粒），治疗8周后发现试验组Hb水平较治疗前未见明显下降，而对照组的Hb水平治疗前下降明显。可以看出，依据癌性贫血的气血亏虚为本，脾肾亏虚的病机，近期多采用健脾益肾、益气养血为主的中药方剂来治疗癌性贫血，并取得较好的效果。陆运鑫等［26］观察温肾健脾补血法治疗肿瘤相关性贫血临床疗效观察，治疗组予以温肾健脾补血中药口服，对照组应用复合维生素B片及叶酸片口服，治疗1月后，治疗组的总有效率88.8%优于对照组40%（P＜0.01），同时观察到温肾健脾补血法能提高患者的免疫功能。侯丽等［27］运用益中生血胶囊治疗肿瘤相关性贫血，观察到益中生血胶囊有对抗或纠正Hb下降趋势的作用，对肿瘤相关性贫血有一定治疗作用。刘彧宏等［28］运用三黄三仙汤加味治疗肿瘤相关性贫血。治疗组予自拟三黄三仙汤：生黄芪、仙鹤草、丹参各30g，黄芩、白术、茯苓各12g，仙茅、鸡血藤、党参各15g，仙灵脾、当归各20g，女贞子、旱莲草、黄精、补骨脂各10g。对照组予口服铁剂和（或）叶酸等西医常规治疗。6周后治疗组总有效率88%，对照组为48%，治疗前后的RBC及Hb有明显提升，且与对照组相比有显著性差异（P＜0.01）

“益气补血”也是近期癌性贫血治疗的法则之一，许多学者以补养气血的传统方剂加减治疗癌性贫血亦取得了一定的疗效。沈先东等［29］在肿瘤相关性贫血患者常规抗肿瘤治疗外，配合口服八珍汤，治疗8周后患者红细胞和血红蛋白计数较治疗前有显著提高（P＜0.05）。王福庆［30］对收治的中医辨证气血两虚的晚期癌性贫血患者，给予十全大补方加减口服，治疗三周后RBC、Hgb、HCT、MCV和MCHC等与治疗前比较差异具有统计学意义（P＜0.01）；治疗前后中医证候总积分比较差异具有统计学意义（P＜0.01）；并能改善相关症状。乔小燕等［31］对恶性肿瘤化疗后贫血患者予以圣愈汤口服，治疗组有效率75.56%，对照组仅为4.79%，提示圣愈汤能提高化疗性贫血患者的Hb水平及血细胞比容。张荻等［32］将肿瘤化疗后贫血的92例患者随机分为治疗组和对照组，在进行常规化疗及支持治疗的基础上，治疗组加用口服复方阿胶浆，研究显示，治疗组治疗后Hgb的提升、中医临床症状的改善及生活质量的改善均优于对照组。韩照予等［33］在恶性肿瘤化疗的同时联合应用归脾汤，结果显示，化疗联合归脾汤能预防和治疗癌性相关性贫血，对靠输血提升血红蛋白后化疗的患者可明显减少输血量，甚至可停止输血。

3.3 中西医结合治疗：已有文献提示，对于癌性贫血患者，在使用EPO的基础上配合中医药治疗，可收到更好的疗效。潘迎英［34］观察健脾益肾法中药内服联合rhEPO与单纯使用rhEPO治疗癌性贫血的临床疗效进行了比较。药方如下：黄芪30g，当归10g，党参12g，白术12g，白芍12g，茯苓10g，炙甘草6g，紫河车15g，女贞子l5g，大枣15g，熟地黄12g，枸杞子15g，鸡血藤30g，山茱萸15g，菟丝子15g，阿胶10g（烊化），花生衣10g。结果显示，研究组的有效率88.9%，对照组的有效率为66.7%，且治疗前后Hb，RBC的升高幅度远高于对照组。周国华等［35］观察促红细胞生成素（EPO）联合健脾生血颗粒治疗癌性贫血的疗效，治疗组在对照组应用EPO单独治疗的基础上加用健睥生血颗粒，3个月治疗后患者的血红蛋白，血清铁蛋白及中医症候评分，治疗组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。程辉等［36］观察生血宁联合rhEPO与单纯使用rhEPO治疗肿瘤相关性血细胞减少的临床疗效。结果提示，rhEPO联合生血宁治疗组可以减少患者输血依赖，还能明显改善肿瘤患者的生活质量，减轻或消除由于血细胞减少所致的各种不适。张榜硕［37］探讨补肾益气养血方联合促红细胞生成素对化疗相关性贫血的临床疗效，对照组予以促红细胞生成素，治疗组在对照组的基础上加服补肾益气养血方，治疗8周后，贫血恢复正常的百分比治疗组为75.9%，对照组48.3%，治疗组患者生活质量改善较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 结论

临床证据表明，在肿瘤患者的生存期和生活质量方面，贫血具有负性影响。纠正这种贫血状态，不仅能够提高肿瘤患者的生活质量，而且可能会增加放化疗的敏感性，提高疗效。随着中医学及临床医学对癌性贫血研究的不断深入，在西医治疗的基础上，配合中医药的使用，以达到减毒增效的目的，将是未来治疗的趋势所在。

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