胸腔镜在肺癌治疗中的应用价值

马庆荣 李智佳 陈 凯

广东药学院附属第一医院心胸外科，广东广州 510080

胸腔镜作为上世纪胸外科的重大突破之一，其通过现代的电视摄像技术和器械装备结合，通过微小切口或胸壁套管，完成胸内复杂的手术，是胸外科微创手术的代表[1]。一般运用于肺叶切除术中。而近年来，肺癌的发生率呈上升趋势，一般采取化疗、放疗和手术作为处理手段[2]。在肺癌手术适应证中，常规开胸手术中，会造成较多的失血或并发症，本研究通过对15例肺癌患者进行胸腔镜根治术，并与常规开胸手术进行对比，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年1月本院收治的肺癌患者27例，分为胸腔镜组15例，开胸组12例，胸腔镜男9例，女 6 例，年龄 49～69 岁，平均（59.12±3.44）岁，经 X 线检查，提示周围型肺癌7例，中心型肺癌8例，组织活检提示小细胞肺癌9例，非小细胞肺癌6例；开胸组男8例，女4例，年龄 50～65 岁，平均（58.92±3.94）岁，经 X 线检查，提示周围型肺癌7例，中心型肺癌5例，组织活检提示小细胞肺癌7例，非小细胞肺癌5例。两组均术前均通过CT行常规检查，确定肿瘤的位置、大小和淋巴结及其周围的情况。两组年龄、性别、肿瘤位置等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 胸腔镜组：患者取健侧90°卧位，行静脉复合全麻，于腋中线和腋前线之间第6～7肋间取1.5 cm切口，置入胸腔镜，做观察胸腔；在腋前线和锁骨中线之间第3～4肋间做3～5 cm的切口作为主操作孔，并用开胸器撑开小切口达到2～3 cm；同时在肩胛下线和腋后线第8～9肋做1.5 cm的切口做副操作孔。进行常规的肺叶切除顺序切除，解剖叶间裂，分离相应的动脉和静脉，以结扎法处理，常规切除病变的肺叶及肺门、淋巴结。出现支气管、血管和分化不全的叶间裂，则使用内镜切割缝合器处理。

1.2.2 开胸组：根据常规的开胸方法，完成解剖型肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术。

1.3 疗效评价

比较两组的手术时间，术中出血情况，术后并发症，住院时间点，随访6个月～1年。

1.4 统计学方法

将所得数据录入SPSS 15.0软件包进行统计学分析，用±s表示计量资料，用χ2检验进行计数资料组间对比，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组手术均顺利完成，其中，胸腔镜组行单肺叶切除术9例，双肺叶切除术4例，全肺切除术2例；开胸组行单肺叶切除术6例，双肺叶切除术4例，全肺切除术2例。在术中，腹腔镜组平均手术时间与开胸组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；在术中失血量的统计中，腹腔镜组失血量明显小于开胸组，在住院时间比较，腹腔镜组明显短于开胸组，差异均具有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

组别 平均手术时间（min） 术中失血量（mL） 住院时间（d）腹腔镜组开胸组226±12 203±15 140±16 300±200 5.3±2.7 12.3±3.5

2.2 术后情况比较

胸腔镜组出现胸腔积液1例，肺炎1例，呼吸不全1例；开胸组出现漏气1例，胸腔积液1例，肺炎合并呼吸不全1例。两组均随访6个月～1年，经胸部X线检查，病灶消失，且无肺癌复发或转移。

3 讨论

现阶段，针对肺癌不同的时期，仍有不同的治疗方法，其中，对于非小细胞肺癌的Ⅲb～Ⅳ期的患者，首选放疗或化疗；对Ⅰa～Ⅲa期的治疗，首选根治性手术，术后再加上放疗或化疗，而根治术治疗标准为切除肿瘤所在肺叶及系统的纵隔淋巴结清扫。目前，有胸腔镜下和传统开胸行切除术两种，无论哪种手术，其过程均须坚持遵循两个原则，即安全性和根治性[3-5]。其中，对于胸腔镜手术治疗肺癌存有较大争议，争议包括对肺门结构是该彻底解剖，还是混合结扎，如何避免肋骨撑开，是通过辅助切口观察术野还是检测器观察术野，如何保证淋巴清扫彻底等方面[6]。随着内镜切割缝合器的应用，使原先难以用胸腔镜完成的手术，能成功用于肺叶切除。且通过电视胸腔镜对胸腔视野进行细致的观察，其对淋巴结的清扫较传统开胸手术更加彻底；但若发现转移癌，镜下切除容易破坏淋巴结包膜，加大肿瘤种植的风险，这也是胸腔镜手术中，转为开胸术的原因之一[7-8]。

与传统开胸术比较，胸腔镜下治疗，其手术切口较小，避免了开胸器的使用而损害了肌肉神经，明显降低了术中的出血量，加速了术后患者的恢复，减少了患者术后的痛苦和并发症的出现，避免了术后需要用强效止痛药，减少了住院时间，且手术创口微小，外观较传统开胸术佳，对上肢的活动无明显影响，使患者容易接受手术[9]。有报道称，胸腔镜手术治疗肺癌手术适应证患者，其生存率与传统开胸术相近[10]。在本研究中，两组均顺利完成手术，且无一例胸腔镜手术转为开胸术，在术中失血量的统计中，腹腔镜组失血量明显小于开胸组，在住院时间比较，腹腔镜组明显短于开胸组，且随访6个月～1年，两组均未发现肺癌复发或转移。

综上所述，利用胸腔镜行肺叶切除术治疗肺癌，可减少患者疼痛，减少手术的出血情况，且对术后肺功能影响较小，而生存率与开胸术相当。

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