23岁以下创伤性硬膜外血肿临床特点研究

田万管，张文涛，朱志宏，黎檀实

硬膜外血肿 (epidural hematoma，EDH)是常见的颅脑损伤急症之一，如果不及时诊断并做适当的处理，可致患者残疾甚至危及生命。颅内血肿 (包括EDH)在重度颅脑损伤中的发生率为25%～45%，在中度颅脑损伤中为0～3%，在轻度颅脑损伤中为0～0.2%［1］。对EDH的早期诊断、及时治疗是降低病死率和减轻神经功能缺损的关键因素。CT扫描的应用、监护技术的提高使EDH患者的病死率极大降低［2］。由于儿童EDH的临床表现及体征不同于成人，无特异性，特别是轻度和中度的颅脑损伤，对EDH患者的早期评估，尤其是儿童EDH，对急诊医师来说仍然是个挑战，因此有必要对婴幼儿及儿童、青少年和23岁以下青年EDH的损伤特点和预后进行研究。本研究对我院196例0～23岁创伤性EDH患者的发病特点、受伤地点、治疗和预后进行了回顾性分析，为EDH的诊治和预防提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月—2011年12月我院急诊科、住院病案管理系统记录资料中0～23岁的颅脑损伤患者1 780例，其中 EDH患者 196例，占11.0%，男157例、女39例，平均年龄(14.7±6.1)岁。入院时均进行格拉斯哥昏迷评分 (GCS)及损伤严重度评分(ISS)。根据年龄将患者分为3组:婴幼儿及儿童组(0～11岁)49例(25.0%);青少年组 (12～17岁)40例(20.4%);青年组 (18～23岁)107例(54.6%)。根据血肿部位、出血量以及合并颅内其他损伤分为5种类型:小EDH、大EDH、双侧EDH、EDH+颅内其他损伤及EDH但其他信息不明。小EDH定义为＞10岁患者血肿量≤30 ml、厚度≤1 cm，≤10岁患儿血肿量≤15 ml或直径≤2 cm;大EDH定义为＞10岁患者血肿量＞30 ml、厚度＞1 cm，≤10岁患儿血肿量＞15 ml或直径＞2 cm。按骨折部位将颅骨骨折分为3种类型:颅盖骨折、颅底骨折、颅盖颅底联合骨折。

1.2 方法 回顾性分析各组患儿的性别构成、致伤原因、受伤地点、致伤严重程度 (GCS及ISS)、不同类型EDH和颅骨骨折的发生情况以及手术治疗和预后情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以 ((±s)表示，多组间比较采用方差分析;计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组临床特征比较 196例EDH患者中主要致伤原因分别为交通伤、坠落伤及暴力伤;主要受伤地点分别为家中、学校及街道;3组患者男性比例、致伤原因及受伤地点比较，差异均有统计学意义(P＜0.01);而GCS及ISS比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 各组EDH类型构成比较 196例EDH患者中小EDH 85例 (43.4%)，大EDH 61例 (31.1%)，EDH+其他颅内损伤41例 (20.9%)，EDH但无其他详细信息6例 (3.1%)，双侧 EDH 3例(1.5%)。3组患者EDH类型构成比较，差异无统计学差异 (P＞0.05，见表2)。

2.3 各组颅骨骨折情况比较 196例EDH患者中发生颅骨骨折145例(74.0%)，其中颅盖骨折 86例(59.3%)，颅底骨折 40例 (27.6%)，颅盖+颅底骨折19例 (13.1%);无颅骨骨折51例 (26.0%)。3组患者颅骨骨折情况比较，差异有统计学意义 (P＜0.01，见表3)。

2.4 各组手术率和预后情况比较 196例EDH患者中62例 (31.6%)进行手术治疗，其中婴幼儿及儿童组14例(28.6%)，青少年组 12例 (30.0%)，青年组36例 (33.6%)，3组手术率比较，差异无统计学意义 (χ2=0.462，P=0.794)，其余患者保守治疗。手术治疗患者中55例行开颅血肿清除术，6例行去骨瓣减压术，1例行钻孔引流术。196例患者中有9例 (4.6%)死亡，其中婴幼儿及儿童组死亡3例 (6.1%)，青少年组死亡2例 (5.0%)，青年组死亡4例 (3.7%)，3组病死率比较，差异无统计学意义 (χ2=0.455，P=0.796)。

3 讨论

本研究对我院2005—2011年0～23岁EDH患者的临床资料进行了分析，结果发现23岁以下EDH患者的致伤因素存在性别和阶段性特征，男性患者明显多于女性，男女之比为3.26∶1，原因主要与男性好动和爱冒险的特性有关。年龄较小的婴幼儿及儿童组最常见的损伤原因是坠落伤，5岁以下的小儿适逢学习走路的年龄，主要致伤因素是坠床或被他人抱起跌落或从自行车上坠落致伤，车祸伤相对较少;年龄稍大的儿童，开始独立户外活动，危险意识及保护机制差，好动的性格加上对周围事物的新鲜感，增加了受到意外伤害的机会，因而高处坠落伤多见。青少年组和青年组常见致伤原因为交通事故伤，与其他文献报道相似［3－5］，该群体患者户外活动相对较多，中学生骑自行车上学比较普遍，缺乏交通安全意识，因其判断能力和自控能力差，超速和违章行驶是导致车祸的主要原因。青年组患者与其他组比较，这部分患者可以获得机动车驾驶执照而成为机动车驾驶者，因而有机动车碰撞造成损伤的危险。儿童及婴幼儿的坠落伤的发生地点主要在家庭环境中。即使1 m以下的坠落也会导致EDH的发生，甚至出现致命的后果［6］。暴力事件主要发生在青少年组和青年组，而且暴力伤害事件随年龄增加而增加。因此必须提高安全防范意识，加强法制和预防意外伤害的卫生宣传教育工作。

表1 3组患者临床特征比较Table1 Comparison of clinical features in three groups

本研究结果显示，不同年龄组患者EDH类型不同。有研究发现不论年龄大小，联合血肿 (EDH+其他颅内损伤如硬膜下出血或颅内出血)的病死率高于单纯EDH患者［2］。颅骨骨折不是出现颅内血肿的可靠指征。本研究颅骨骨折总发生率为74.0%。不同年龄组患者颅骨骨折情况不同，颅盖骨折在婴幼儿及儿童组和青少年组中较多，有资料显示颅骨骨折患者合并EDH的发生率为50%，儿童颅骨骨折发生EDH的危险性会增加4倍［4］。

对EDH患者及时进行外科手术可以减少血肿对脑组织的机械压迫，降低病死率。本研究62例患者接受了外科手术治疗，各组接受手术的比例无明显差异。EDH患者如出现昏迷 (GCS＜9分)、瞳孔不等大应立即进行外科手术治疗［7］。对于CT检查发现血肿量＜30 ml、厚度＜15 mm和中线移位＜5 mm以及GCS＞8分、无神经功能缺损的患者可以保守治疗，需密切观察病情，必要时复查CT［8］。观察期间患者是否进行外科手术治疗的指征包括以下因素:临床状况急剧恶化、CT扫描参数 (血肿量和位置、中线偏移的程度和环池受压)［8］。本研究手术患者中，开颅血肿清除术是最常用的方法，与其他方法相比，可以彻底清除血肿，控制出血。

表2 3组EDH类型构成比较〔n(%)〕Table2 Comparison of epidural hematoma types composition in three groups

表3 3组颅骨骨折情况比较〔n(%)〕Table3 Comparison of skull fracture information in three groups

本研究23岁以下EDH患者病死率为4.6%，其中婴幼儿及儿童组为6.1%，青少年组为5.0%，青年组为3.7%。有研究指出4岁以下儿童病死率较高［5］，少年EDH的病死率为0～3%，年龄小与预后差呈正相关［5，9］。本研究结果显示，各组患者的病死率无差异，这可能与样本量较小有关。本研究资料来自我院的创伤患者，详细记录了患者损伤救治的不同时期的情况。治疗的每个阶段的救治措施都会相互影响，对患者的预后也会产生影响。为了使患者获得最佳的治疗效果，今后应对EDH患者治疗的每个阶段进行认真研究，如手术时机、复查 CT的时机和频率、镇静剂的使用、脑疝的临床表现和神经体征、难治颅内高压的处理、手术方式和神经保护治疗。更为重要的是，虽然EDH患者生存率相对较高，但是目前对生存患者的残疾状况缺乏研究。因此，还应对0～23岁EDH患者的预后进行随访观察，以评估他们的长期健康状况。

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8 Bullock MR，Chesnut R，Ghajar J，et al.Surgical management of traumatic parenchymal lesions［J］.Neurosurgery，2006，58(3 Suppl):S25－S46.

9 Gerlach R，Dittrich S，Schneider W，et al.Traumatic epidural hematomas in children and adolescents:outcome analysis in 39 consecutive unselected cases［J］.Pediatr Emerg Care，2009，25(3):164 －169.