CT在消化道穿孔早期诊断中的价值

胡昌盛 陆娜 冯晓源 强金伟 廖治河

（1.云南省昭通市彝良县人民医院放射科，云南 彝良 657600；2.复旦大学附属金山医院放射科，上海 201508；3.复旦大学附属华山医院放射科，上海 200040）

消化道穿孔是常见的急腹症，临床表现为急性腹痛、频繁呕吐、弥漫性腹膜炎，一般均需要外科手术，因此早期诊断尤为重要。立位腹部X线平片及超声检查对消化道穿孔的诊断有重要的帮助，但是早期消化道穿孔由于腹腔游离气体及液体量较少，常不易发现，导致漏诊［1］。此外，腹部创伤患者因合并症多，消化道穿孔的症状可不典型，同时部分患者病情重，难以配合立位腹部X线平片检查，故采取其他影像学检查手段对消化道穿孔的早期诊断非常重要。CT作为一种无创性的检查，密度分辨率高，且较便捷［2］。因此，CT在消化道穿孔早期诊断方面的价值值得深入研究。本研究回顾分析了27例早期消化道穿孔患者的CT资料，探讨CT在消化道穿孔早期诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年3月—2013年3月云南省彝良县人民医院收治的27例早期消化道穿孔患者，其中男性21例，女性6例；年龄27～79岁，中位年龄48.5岁。所有患者经全腹部CT平扫，穿孔部位及穿孔原因全部经手术证实。27例患者中，有消化性溃疡病史22例，暴饮暴食史3例，外伤2例；27例患者均有不同程度的突发性腹痛症状，不伴或伴不同程度腹膜刺激征。

1.2 CT灌注成像方法 采用二排螺旋CT机，扫描参数：层距3 mm，层厚3 mm，螺距1.0，管电压120 kV，管电流175 mA。范围从膈顶部至耻骨联合平面。除常规腹部窗宽窗位检查外，增加气腹窗（窗宽800HU，窗位0HU）观察。

2 结 果

2.1 消化道穿孔部位及原因 手术证实穿孔部位：胃、十二指肠17例，空、回肠7例，结肠3例。穿孔原因包括消化性溃疡16例，肿瘤2例，非特异性炎性反应（溃疡型结肠炎、克罗恩病）4例，肠伤寒1例，肠系膜扭转2例，外伤2例。

2.2 消化道穿孔的CT表现 手术前正确定位24例，正确率为88.9%。20例出现消化道壁连续性中断，18例出现内容物外溢征象。22例见腹腔游离气体，其中16例气体广泛分布，6例呈现小气泡征且分布在穿孔周围，见图1～4；18例出现腹、盆腔积液，主要分布于肝脾周围、肠管间、结肠旁沟以及盆腔；4例出现脂肪间隙索条影，主要分布于小肠系膜及结肠系膜，术后证实为非特异性炎性反应或肿瘤性病变。5例出现肠壁增厚及肿块影，2例肠系膜扭转呈“漩涡征”。

3 讨 论

3.1 消化道穿孔临床表现 赵丹等［3］研究表明，腹部空腔脏器穿孔以十二指肠溃疡居多（60.1%），其次为外伤（16.9%），且男性多于女性，与本研究基本一致。溃疡穿孔是胃十二指肠黏膜在胃酸的作用下发生溃烂并穿破浆膜层所致。消化道穿孔临床表现主要取决于穿孔后产生腹膜炎的严重程度及患者的反应。部分消化道穿孔患者穿孔较小并很快被邻近黏膜、组织、食物残渣、纤维成分等堵塞，未能形成弥漫性腹膜炎，所以症状不明显。部分高龄患者对内外环境的反应比较迟缓，痛觉不灵敏，压痛、反跳痛及肌紧张也不明显，甚至体温、白细胞也无明显升高。消化道穿孔容易引起弥漫性腹膜炎、感染性休克，从而危及患者生命，一旦确诊需紧急处理。因此消化道穿孔早期诊断对于控制病情、减少并发症极为重要。

3.2 消化道穿孔的影像学诊断 消化道穿孔的影像学诊断首选立位腹部X线平片，一般立位腹部X线平片见膈下游离气体即可确诊消化道穿孔。但是，少数患者的腹部平片不能作出肯定诊断，这是因为，首先，消化道后壁穿孔时气体进入小网膜不易观察；其次，空腹穿孔或胃肠内容物填塞等原因导致漏出的气体量少于10 mL；再次，部分伤重患者不能配合立位腹部X线平片检查；最后，立位腹部X线平片不能提供穿孔部位、病因及并发症等方面信息，诊断价值有限［3］。超声检查虽然也可以应用于消化道穿孔的诊断，但目前应用尚不广泛，据报告［4］，超声检查对膈下游离气体的检出率较低，而且超声结果对检查者的依赖性较高。

CT可以提供详细的解剖学信息，尤其适用于腹部检查［5］。CT检查不需要患者保持立位，而且可以提供气腹窗，能很好地显示腹腔游离气体及液体，可早期诊断消化道穿孔［6］。气腹窗指采用大窗宽、低窗位观察，窗宽一般500～800 HU，窗位通常－30～30 HU，可以发现腹腔内存在的少量小气泡，对感兴趣区还可以进行薄层扫描，因此对于消化道穿孔的早期诊断非常有帮助［7］。本研究对患者均采用了气腹窗观察，发现常规腹部观察窗（窗宽300HU，窗位30HU左右）不能准确区分腹腔游离气体和腹腔脂肪，而气腹窗采用的大窗宽和稍低窗位使腹部的游离气体与腹腔脂肪的密度得以明显区分。刘文瑾等［8］研究也表明，CT在早期胃肠道穿孔时，能及时、准确做出定性诊断，优于其他影像学检查。

3.3 消化道穿孔的CT征象 消化道穿孔的CT直接征象为消化道壁增厚、连续性中断和内容物外溢，本研究中20例出现消化道壁连续性中断，18例出现内容物外溢征象。部分患者不出现直接征象，这主要由于穿孔后周围组织挤压填充、穿孔部位痉挛收缩、消化道的运动以及腹部气体的干扰。消化道穿孔间接征象中最为常见的是腹腔游离气体，本研究中的患者均可见此征象，消化道穿孔伴有或多或少的气体外溢，这也使得游离气体的出现成为穿孔的最主要间接征象。因此，本研究认为，CT检查有助于消化道穿孔的早期诊断，与阎玉明等［9］的研究基本一致。小网膜囊积气是胃、十二指肠穿孔的可靠定位征象。腹膜后积气征可以推断间位器官十二指肠第2、3段以及升、降结肠穿孔。CT检查时必须紧密结合临床病史，并采用气腹窗仔细观察，由于肠系膜的阻隔作用使极少量游离气体难以很快离开穿孔部位，而表现为病变局部小气泡。阎玉明等［9］研究发现，较多小气泡的最低平面可能提示病变部位，结肠旁沟周围发现小气泡提示结肠穿孔，小肠系膜区发现小气泡提示小肠穿孔。脂肪间隙索条影指肠腔周围脂肪间隙密度增高，其病理基础是炎性渗出导致蜂窝组织炎，周围损伤出血或者肿瘤对周围组织的侵犯所致，本研究出现4例。腹、盆腔积液也是消化道穿孔的较为重要的征象，本研究中出现18例。积液位于肠间隙时可能为空回肠穿孔，位于结肠旁沟可能为结肠穿孔，小网膜囊、肝脾周围及胆囊窝部位积液提示胃、十二指肠球部穿孔。十二指肠水平段穿孔积液多位于小网膜囊及肾前间隙。本研究CT的定位正确率为88.9%（24／27），因此可以认为CT检查对消化道穿孔有较高的诊断价值，有望早期诊断消化道穿孔。

CT诊断消化道穿孔也有一定的局限性。当损伤范围小时，由于消化道穿孔部位与邻近器官粘连，穿孔处被网膜包裹，可以不出现腹腔游离气体等消化道穿孔的典型征象。CT气腹窗有明显优势，但气体影有时是行腹腔穿刺或剖腹探查术后、气胸、肺下缘干扰、皮下气肿、膀胱穿孔或子宫附件损伤等原因导致，所以诊断时需紧密结合临床表现，以免误诊；其次，诊断中要注意气体是否与肠腔延续，除外间位结肠的干扰；再次，诊断中应仔细观察气腹窗，寻找不易发现的小气泡；最后，CT扫描范围应尽可能包括全腹，以免漏诊下腹部肠腔穿孔。

综上所述，CT扫描特别是气腹窗能够早期诊断消化道穿孔，为手术治疗提供重要信息，尤其对于临床症状不典型、立位腹部X线平片阴性患者，在临床高度怀疑穿孔时，应行CT检查。

［1］ 邢开宇，赵红梅，刘丽，等.超声在上消化道穿孔早期诊断中的价值［J］.中国医学计算机成像杂志，2007，13（2）：127－128.

［2］ Lu N，Di Y，Feng XY，et al.Comparison between acetazolamide challenge and 10%carbon dioxide challenge perfusion CT in rat C6 glioma［J］.Acad Radiol，2012，19（2）：159－165.

［3］ 赵丹，杨坤，龚光伟，等.腹部空腔脏器穿孔136例临床分析［J］.腹部外科，2011，24（6）：370－371.

［4］ 费军，刘开华，尹碧辉，等.腹部空腔脏器穿孔超声与X线诊断的比较［J］.腹部外科，2012，25（3）：168－169.

［5］ Lu N，Feng XY，Hao SJ et al.64－slice CT perfusion imaging of pancreatic adenocarcinoma and mass－forming chronic pancreatitis［J］.Acad Radiol，2011，18（1）：81－88.

［6］ 张依勤，陈九如.无膈下游离气体中空脏器穿孔的CT诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，2001，7（4）：254－257.

［7］ 潘昌远，许茂盛.腹部空腔脏器破裂穿孔的螺旋CT诊断价值［J］.放射学实践，2009，24（5）：498－501.

［8］ 刘文瑾，朱荆皓，赵泽华，等.早期胃肠道穿孔的多层螺旋CT诊断价值［J］.上海医学影像，2005，14（2）：122－123，126.

［9］ 阎玉明，张兰慧，闫如虎.MSCT在空腔脏器穿孔定位中的价值［J］.中国医学影像技术，2010，26（6）：1126－1128.