蛛网膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宫产术腰麻的50%和95%有效剂量

孙星峰 黄绍强 耿桂启 王婷婷 李泓 李惟一 耿炜莲

(复旦大学附属妇产科医院麻醉科，上海 200011)

布比卡因腰-硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是剖宫产手术常用的麻醉方式之一，为避免采用大剂量布比卡因腰麻产生的血流动力学不稳定和长时间下肢肌肉松弛的不利影响，近年来尝试阿片类药物混合小剂量布比卡因用于CSEA。研究［1］表明，剖宫产术时蛛网膜下腔注射舒芬太尼可明显缩短布比卡因的起效时间，增强镇痛效果。研究［2］证明，阿片类药物可以降低布比卡因50%有效剂量(ED50)，而定量地研究剖宫产术时小剂量布比卡因联合蛛网膜下腔注射舒芬太尼的合适剂量，目前鲜见报道。本研究拟测定蛛网膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宫产术腰麻的ED50和95%有效剂量(ED95)，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年11月—2012年1月复旦大学附属妇产科医院拟行择期剖宫产手术的足月产妇150例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesidogists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄21～35岁，体质量60～90 kg，拟在CSEA下于8∶00-13∶00行子宫下段剖宫产术。排除标准:脊柱畸形、多胎妊娠、高血压或子痫前期、糖尿病或妊娠期糖尿病、急诊手术、椎管内阻滞禁忌证。采用计算机随机数字表将产妇随机分为5组，每组30例:各组给予布比卡因7 mg，复合舒芬太尼。a组:舒芬太尼1 μg;b 组:舒芬太尼 2.5 μg;c 组:舒芬太尼 5 μg;d组:舒芬太尼7.5 μg;e 组:舒芬太尼 10 μg。本研究经复旦大学附属妇产科医院伦理委员会的批准，产妇均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 产妇常规禁饮、禁食，入手术室后，监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度;同时开放静脉通路，输注6%羟乙基淀粉130/0.4(北京费森尤斯公司)6～8 mL/kg。右侧卧位下正中入路行CSEA操作。于L3～4间隙进行硬膜外穿刺，注入0.9%氯化钠液1 mL，采用阻力消失法(loss of resistance，LOR)判定是否穿刺成功。硬膜外穿刺成功后，经针内针法行腰麻穿刺，回抽见无色透亮脑脊液流出即每组分别蛛网膜下腔注射:1、2.5、5、7.5、10 μg 舒芬太尼及0.5%等比重布比卡因7 mg。注射时间10～15 s，各组药物容量均为3 mL，注药完毕后头向置入多孔带金属丝20G硬膜外导管4 cm，硬膜外腔不给予试验剂量药物。若置入血管或蛛网膜下腔，则重新进行硬膜外穿刺置管，并将这些病例剔除出后续对腰麻效果影响的研究。操作完毕，产妇恢复左倾15度平卧位。

1.3 判定标准 判断CSEA成功的标准是注药后10 min内双侧感觉阻滞平面达到T6水平，且整个手术过程中硬膜外腔无需追加麻醉药。判定麻醉失败的标准是10 min内双侧感觉阻滞平面未达到T6水平，目测类比评分法(visual analogue scale，VAS)≥2或产妇主动要求手术过程中硬膜外腔追加麻醉药。如果判定腰麻失败，则在硬膜外腔注射1.5%碳酸利多卡因5 mL，必要时重复给药。

1.4 观察项目 由1名不知情麻醉医师分别观察并记录腰麻注药后5、10 min(T1、T2)时痛觉消失平面和运动阻滞程度［3］(改良的Bromage分级:0级为双下肢完全可以运动;1级为下肢无力抬起但能屈膝;2级为无力屈膝，能屈踝关节;3级为不能屈踝关节)。记录双侧感觉阻滞平面达到T6水平的时间。记录左倾15度平卧位下CSEA操作前即刻(T0)、腰麻注药后5、10 min(T1、T2)时血压和心率的变化，发生低血压的标准是收缩压降低到90 mmHg以下或降低幅度＞基础值的20%。如果发生低血压，经静脉给予去氧肾上腺素100 μg，必要时重复给药。如果发生心动过缓(＜60次/min)，经静脉给予阿托品0.25 mg，必要时重复给药。记录麻醉后24 h内皮肤瘙痒、寒颤、恶心、呕吐的发生情况以及新生儿Apgar评分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，正态分布资料以均数±标准差()表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用χ2检验，舒芬太尼的ED50和ED95采用概率单位回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

各组产妇年龄、身高、体质量和孕周比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 各组产妇年龄、身高、体质量、孕周比较(n=30，)

表1 各组产妇年龄、身高、体质量、孕周比较(n=30，)

项目舒芬太尼剂量(μg)12.5 5 7.510年龄(岁) 29.8 ±3.5 30.2 ±3.1 29.5 ±3.7 28.9 ±3.6 30.3 ±3.5身高(cm) 163.6 ±4.5 165.0 ±4.3 164.1 ±5.0 162.9 ±4.2 164.3 ±4.9体质量(kg) 68.7 ±9.8 70.6 ±9.4 69.8 ±8.9 71.0 ±9.7 69.7 ±9.3孕周(周) 38.5 ±1.9 39.1 ±1.0 38.3 ±1.4 38.2 ±1.3 39.1 ±1.6

麻醉成功例数随舒芬太尼剂量的增加而增加，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见图1。感觉阻滞平面达T6时间随舒芬太尼剂量增加而缩短，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05);皮肤瘙痒和恶心、呕吐发生率随舒芬太尼剂量增加而增加，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05);寒颤发生率和新生儿1 min、5 min Apgar评分组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

蛛网膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宫产术腰麻的 ED50 为 2.7 μg［95% 可信区间(confidence interval，CI):0 ～ 4.4 μg］，ED95 为 15.7 μg(95%CI:11.7 ～27.7 μg)。

各组低血压的发生率:a组38.9%;b组37.8%;c组 39.9%;d 组40.3%;e组 41.1%，差异无统计学意义(P＞0.05)。各组产妇均未发生心动过缓等并发症。

图1 蛛网膜下腔注射不同剂量舒芬太尼麻醉成功、失败例数

表2 各组产妇腰麻阻滞平面达T6的时间、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、寒颤和新生儿Apgar评分比较(n=30)n(%)

3 讨 论

舒芬太尼是阿片类药物中镇痛效果较强的受体激动剂，极易通过神经细胞膜和血脑屏障，蛛网膜下腔注药后易于向头侧扩散，经脊髓背角直接与脊髓或更高中枢阿片受体结合，增强局麻药的镇痛作用。离体动物实验表明，阿片类药物具有类似局麻药的作用，其神经阻滞作用不被纳洛酮所逆转，可增强镇痛效果［4］。本研究舒芬太尼剂量的选择，参照文献［5］。所有麻醉手术均在8∶00-13∶00进行，避免了因生物节律引起舒芬太尼作用的不同［6］。

测定某一药物的ED50和ED95一般采用序贯法［7］和分组法［8］。本研究采用分组法对舒芬太尼的ED50和ED95进行测定，布比卡因剂量的选择，参照文献［5，9］，其起效时间一般在 10 min 以内，10 min后阻滞平面基本固定［10］，因此选择布比卡因给药后5、10 min时进行指标测定。

有研究［5，11-12］报告，对于剖宫产手术判定麻醉成功和失败的标准不同，结果不同。本研究判定麻醉成功的标准是腰麻注药后10 min内双侧感觉阻滞平面达到T6水平和整个手术过程中硬膜外腔不追加麻醉药。10 min感觉阻滞平面达到T6水平，符合急诊剖宫产手术的需要。

本研究结果表明，舒芬太尼蛛网膜下腔注射复合布比卡因7 mg用于剖宫产麻醉的ED50和ED95分别是 2.7 μg 和 15.7 μg。许多研究［9，13］已证明，剖宫产手术蛛网膜下腔注射2.5 μg和5 μg舒芬太尼混合局麻药可以缩短感觉阻滞起效时间，使阻滞平面上移，血流动力学平稳。Kamphuis等［14］报告了10名男性志愿者蛛网膜下腔注射20 μg舒芬太尼复合利多卡因用于下肢矫形手术，和对照组比较，研究组下尿道功能恢复更快，除了8名患者有中度皮肤瘙痒之外，心动过缓、低血压、恶心和呼吸抑制等并发症均未出现，证明蛛网膜下腔注射舒芬太尼20 μg安全有效。

本研究寒颤的发生率组间比较差异无统计学意义，皮肤瘙痒和恶心、呕吐的发生率随舒芬太尼剂量的增加而增加，这一结果和文献［1，15］报道一致。尽管目前对阿片类药物引起皮肤瘙痒的机制尚不清楚，但有假设认为，其与中枢神经系统和脊髓背侧角的瘙痒中心被激活以及抑制性递质被拮抗有关［16］。治疗阿片类药物引起的皮肤瘙痒的药物包括抗组胺药、阿片类药物拮抗剂、丙泊酚、非甾体抗炎药、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼等)等，其中昂丹司琼和丙泊酚应用最广［16-17］。

本研究中，各组间新生儿Apgar评分差异无统计学意义，1、5 min Apgar评分为8或10分，说明蛛网膜下腔注射≤10 μg舒芬太尼对新生儿不产生抑制作用，与Hennebry等［7］的研究一致。

综上所述，蛛网膜下腔注射舒芬太尼复合布比卡因可以缩短感觉阻滞起效时间，使阻滞平面上移，在低剂量布比卡因的基础上产生良好的麻醉效果。蛛网膜下腔注射舒芬太尼用于布比卡因剖宫产术腰麻的 ED50 为2.7 μg(95%CI:0 ～4.4 μg)，ED95为 15.7 μg(95%CI:11.7 ～ 27.7 μg)。但是，随着舒芬太尼剂量的增加，不良反应也随之增加，所以不能单纯通过加大舒芬太尼的剂量来增强麻醉效果。

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