纳米碳示踪剂在乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检中的应用

高 伟，郭文斌

前哨淋巴结(Sontiel lymph nodes，SLN)是肿瘤发生区域淋巴结转移的第一站。乳腺癌前哨淋巴结活检(Sontiel lymph node biopsy，SLNB)技术通过对SLN状态的判定，有助于腋窝分期，从而指导选择性的腋窝淋巴结清扫，使SLN阴性乳腺癌患者避免腋窝淋巴结清除，降低了手术并发症的发生率［1-6］。本研究采用纳米碳(Carbon nanoparticle，CNP)混悬液作为示踪剂染料，判断SLN着色、转移情况，探讨其在行腋窝SLNB中的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至2012年6月我院收治的乳腺癌患者36例，术前均经空心针穿刺活组织检查明确诊断为浸润性乳腺癌，年龄24～68岁，平均52.3岁;入选病例满足以下条件:(1)既往无腋窝手术史;(2)非炎性、哺乳期乳腺癌;(3)胸壁乳腺无放射治疗史;(4)排除多中心病灶，均为单发病灶。肿块位于左侧20例，右侧16例;肿瘤最大径1.6～3.2 cm，平均2.4 cm;肿块位于乳房外上象限15例，中央区5例，外下象限8例，内上象限5例，内下象限3例;T1 27例，T2 9例。肿瘤表皮均无破溃;术前体检或超声未发现腋窝有肿大淋巴结，影像学检查未发现远处转移。

1.2 CNP行腋窝淋巴结示踪方法 术前30 min，先用1 mL注射器抽取1支CNP混悬液(每支50 mg/mL，重庆莱美药业股份有限公司)，于乳晕周围分4点皮下均匀注射，每点0.1 mL即可，然后轻轻按摩注射部位3 min。

1.3 手术方式 术中沿腋折线稍下方近胸大肌外侧缘处做斜形或弧形切口约3～4 cm，切开皮肤、皮下并进行分离，找到黑染淋巴管，追踪此方向解剖至黑染的第一站淋巴结，将其完整切除，将此确定为SLN(图A、B)，然后常规行腋窝廓清手术。将未染色的淋巴结标记为非前哨淋巴结(nSLN)。

1.4 病理检查 包括SLN在内的所有淋巴结均行石蜡病理切片，常规行苏木精-伊红(HE)染色，未行免疫组织化学检查。

2 结果

全组患者均在术前20～30 min乳晕皮下注射了CNP示踪剂，腋窝黑染淋巴结确定为SLN，共有34例检出 SLN，SLN检出率为94.4%(34/36)，2例腋窝未找到SLN，其中1例内乳方向见黑染淋巴管，另1例未见染色淋巴管且腋窝亦无黑染淋巴结。34例共检出SLN 62枚，平均每例患者检出1.82枚。术后病理检查有15例腋窝淋巴结为阳性，14例SLN活检阳性，1例SLN为假阴性，假阴性率6.6%(1/15)。对腋窝淋巴结预测的准确率为91.6%(33/36)，灵敏度为 93.3%(14/15)，假阳性率为0。

图A 淋巴管及淋巴结黑染后清晰可见，黑染淋巴结为SLN

图B 腋窝清除的黑染SLN

3 讨论

SLNB用于早期乳腺癌腋窝淋巴结分期已被广泛认可［7-10］，目前该技术主要有染料法、放射性核素示踪法以及联合上述2种方法进行检测。传统的染料亚甲蓝、异硫兰等能被毛细血管吸收，代谢快，染色时间较短，需要术者在较短时间内对SLN做出准确判断并快速切除，这对术者的手术技巧要求高，初学者学习、掌握的难度增大，不利于普及。CNP是由普通活性碳经过技术处理制成的直径为21 nm的光滑碳颗粒，加助悬剂聚乙烯吡咯烷酮和生理盐水后最终制成黑色混悬液［11-13］。CNP在混悬液中以平均直径150 nm的团粒形式存在。由于毛细血管内皮细胞间隙为30～50 nm，基底膜发育较完全，CNP基本不进入血管。而毛细淋巴管内皮细胞呈叠瓦状排列，间隙达100～500 nm，且基底膜发育不完全，CNP可迅速经淋巴管聚集于淋巴结，使淋巴结染成黑色，实现区域淋巴结的活体示踪。同时，组织间隙的静水压力大于毛细淋巴管，故CNP不会进入组织间隙造成局部组织黑染。因此，CNP弥补了传统亚甲蓝作为示踪剂的许多缺点，CNP染色特异性强、显影迅速、使用简便、安全无污染、对人体无害，更重要的是其具有染色停留时间长的特点，从而避免了亚甲蓝容易滤过SLN的弱点。

CNP早已经被广泛应用于胃癌、肠癌等根治手术中的淋巴结示踪［14-15］，且无不良反应报道。

本组资料显示，应用CNP作为示踪剂进行腋窝SLN，能准确反映乳腺癌腋窝淋巴结状态，SLN检查的阳性率与腋窝转移的实际情况高度一致，假阴性率低(6.6%)。有研究表明，对于位于外上象限较大肿瘤容易压迫阻塞淋巴管，或淋巴管形成癌栓者，影响CNP混悬液注射液进入外侧组淋巴系统，使SLN无法黑染，造成腋窝部位无法找到SLN。本组1例未找到SLN者为肿块位于外上象限，且肿块为T2者。故对于肿块位于外上象限且肿块较大或存在淋巴管癌栓者，SLN检查率可能有所下降。另外1例仅见黑染淋巴管且朝向内乳方向，可能染料注入乳腺实质内引流到内乳淋巴结或该患者的SLN为内乳淋巴结。

本组的CNP为采用乳晕周围皮下注射，准确率及灵敏度很好，提示乳晕周围注射CNP是一个极好的腋窝淋巴结示踪方法。由于本研究未采用肿块周围注射途径，故尚难比较两种注射途径的差异。

综上所述，纳米碳混悬液注射液作为第一个获国家食品药品监督管理局批准的第三代特异性示踪剂对于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌进行腋窝SLNB，能准确反映腋窝淋巴结转移状态，应用CNP行SLNB，具有操作简便、用量少、定位准确、特异性强、染色时间长的特点，可减少乳腺癌手术创伤及并发症的发生，改善术后生存质量。

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