尿毒症伴诺卡菌感染1例

张丽琴，肖九长，李世云

(1、赣州市人民医院，江西 赣州341000；2、南昌大学附属赣州医院，江西 赣州341000)

广泛存在于自然界中的诺卡菌可引起急性或慢性化脓性或肉芽肿病变。免疫力低下者如恶性肿瘤患者、糖尿病患者、肾脏损害者及长期应用皮质类固醇和免疫抑制剂治疗者，更容易引起肺外播散[1]。我院收治1例尿毒症伴诺卡菌引起皮肤脓肿患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病历摘要 患者，男性，68岁。因诊断尿毒症半年余，右侧颈部红肿疼痛5d来我院肾内科就诊。入院查体：体温36.7℃,脉搏83次/min,呼吸20次/min,血压145/90mmHg,心、肺、腹部检查未见异常。患者慢性病容，右侧颈部见一2.0cm×2.0cm肿胀区,局部发热,压痛,行尿毒症治疗方案,同时进行脓肿切开引流术,清除局部坏死组织,引流出8ml黄色脓液,并送微生物室作细菌培养及涂片检查。

1.2 实验室检查 血常规WBC12.1×109/L,NEU%为74.74% ,Hb93g/L,HCT29.8% ,BUN15.64mmol/L,Cr438.5μmol/L,CysC5.05mg/L,术后引流脓液送微生物室进行涂片检查及培养鉴定，当天向临床报告涂片结果为革兰阳性杆菌，并根据镜下形态进行改良抗酸染色，呈阳性。将此标本接种于血平板及麦康凯平板上，经35℃孵育24h后，形成细小、白色、干燥菌落，将培养物分别进行革兰染色和改良抗酸染色，可见该菌为革兰阳性、细长、多向分枝杆状，典型分枝菌丝，且呈900分枝角，具有诊断意义(图1)；改良抗酸染色则呈阳性(图2)；该菌在血平板上生长96h后菌落形态有所改变(图3)，呈现白色、干燥、表面皱褶的放射状菌落，类似白石灰样，且再次取材染色后菌体断裂为球状，阴阳不定，根据其染色及培养特性，可鉴定为诺卡菌。

1.3 抗菌药物 皮肤诺卡菌病的治疗主要是抗生素治疗,辅以外科切除、微波等[2]。临床医生在培养结果上报后，采用静脉滴注阿莫西林钠舒巴坦钠治疗后，好转出院。

2 讨论

诺卡菌作为一种条件致病菌，主要引起肺部疾病、皮肤性疾病以及全身播散性疾病皮肤诺卡菌病临床表现无特异性，但以皮下结节伴有瘘管形成最常见。本次报道的诺卡菌引起皮肤脓肿，与患者慢性肾功能不全，自身抵抗力低下有着密切关系，而及时准确的诊断对诺卡菌的治疗有重要意义。

图1 革兰染色(10×100)

图2 改良抗酸染色(10×100)

图3 96h后血平板上菌落形态

此次微生物室在对诺卡菌的鉴别诊断中起了关键作用。针对获取的脓液进行有效的涂片染色，显得尤其重要，并在第一时间与临床医生进行沟通，及时把握治疗的时机，使治疗有了明确的方向。

磺胺类药物是目前治疗诺卡菌病的一线治疗药物，首选复方磺胺甲噁唑[4]。阿米卡星、碳青霉烯类、三代头孢类药物可作为重度感染患者或过敏或免疫力极其低下患者的替代治疗药物。本病例为尿毒症患者，不宜使用磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、阿米卡星等有肾毒性的药物，因此根据患者的肾功能状况，选择了静脉滴注阿莫西林钠舒巴坦钠，患者明显好转出院，说明其治疗有效。

微生物室应当对脓液等标本直接涂片镜检予以重视，注重与临床的沟通工作，提高专业水平，为患者的诊断提供确切的依据。

[3]。

[1]张媛,张媛媛,李振军,等.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报,2012,28(6):629.

[2]李彩霞,王洪生,刘维达.皮肤诺卡菌病诊断与治疗进展[J].国际皮肤性病学杂志,2011,37(6):374.

[3]Shimizu K,Ito N,Mita T,et al,Involvement of nucleoprotein,phosphoprotein,and matrix protein genes of rabies virus in virulence for adult mice[J].Virus Res,2007,123(2):154-160.

[4]王争力,郭金雄,李健.肺放线菌病与肺诺卡菌病的回顾及进展[J].当代医学,2007,17(124):144-147.