负压封闭引流技术联合股前外侧皮瓣移植修复足踝周围组织缺损并感染

黄跟东，高乾坤，李 伟，艾江波，戴 闽

（南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006）

由于足踝周围的皮下软组织较薄，皮肤延展性差，创伤后易出现皮肤软组织坏死、缺损、深部骨骼、肌腱等组织外露等，常常合并细菌感染。患者治疗周期长，创面院内感染机会增加及耐药菌株产生，临床上治疗甚为棘手。近年，随着应用解剖学、显微外科技术、皮瓣移植技术的不断发展，股前外侧皮瓣以各种不同的形式广泛应用于临床，成为头颈肿瘤外科、创伤骨科、整形外科最为青睐的皮瓣，因其优点多，用途广，有学者称其为“神奇的多功能皮瓣”[1]。此外经过近十几年的临床应用和积极发展，负压封闭引流技术（vaccum sealing drainage，VSD）已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式。2011年1月至2012年1月南昌大学第一附属医院应用VSD联合股前外侧皮瓣修复足踝周围皮肤软组织缺损并感染的患者14例，取得较好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

14例患者中因Pilon骨折在其他医院手术后出现皮肤坏死、缺损并感染、钢板外露转入本院5例；踝关节骨折脱位并足踝部软组织坏死、缺损、感染、骨外露2例；足背部挤压伤后皮肤软组织坏死并感染2例；足部脱套伤后皮肤坏死缺损并感染4例；跟骨及跟腱部摩托车后轮夹伤缺损感染1例。其中男 11例，女3例；左侧5例，右侧 9例；年龄 5～65岁，平均28.6岁；伤后时间 3～25 d，平均7 d；缺损面积最大23 cm×14 cm，最小8 cm×4 cm。培养结果：绿脓杆菌8例、阴沟杆菌7例、金黄色葡萄球菌3例、粪肠球菌4例，鲍曼不动杆菌3例。其中7例有两重细菌感染，2例有三重细菌感染，对药物有不同程度的耐药。2例合并有糖尿病，1例有高血压病史。

1.2 治疗方法

患者入院后除完善常规检查外，均对创面分泌物行细菌培养及药敏检查，完善术前准备后尽早行扩大清创，对创面分泌物再次行细菌培养及药敏，反复行碘伏、双氧水及生理盐水冲洗创面，7例由足底经跟骨距骨到胫骨穿2枚克氏针固定患者于功能位，4例仍用原内固定，3例行外固定支架固定。清创后所有创面均安装VSD并持续负压吸引，压力-19.95～-33.25 kPa，并行生理盐水持续冲洗，冲洗速度一般为50～80滴·min-1，如冲洗液较混浊，可间歇快速冲洗1～2次·d-1，术后如出现漏气、堵管等应及时贴膜封闭、冲洗再通，保证密闭,管道通畅。术后抗炎，待培养结果出来后调整抗生素。糖尿病患者给予胰岛素控制血糖，高血压患者行降压治疗。VSD 5～7 d更换1次，依创面肉芽生长情况决定是否再次扩创及VSD治疗；每次清创时均送创面分泌物培养加药敏。一次清创+VSD病例2例，二次者7例，三次者5例，平均2.2次。创面新鲜后依其大小在对侧或同侧设计并切取股前外侧皮瓣，受区找到相应皮神经，常规吻合股前外侧皮神经以恢复其保护性感觉。皮瓣最大为25 cm×16 cm，最小10 cm×5 cm。术后常规三抗治疗，可见光治疗，同时观察皮瓣血运，及时换药等处理。如出现血管危象，及时找到可能的原因并及时处理，必要时再次手术探查等。

2 结果

14例皮瓣全部成活。1例术后出现静脉危象，经再次探查及血管吻合修复后成活，3例仍出现轻度皮下感染，经换药后愈合。皮瓣成活后依是否有骨折及骨折愈合情况决定足底部克氏针的去留。术后随访6～12个月，示皮瓣成活良好，并有保护性感觉恢复，5例因皮瓣臃肿而行皮瓣修薄，术后外观满意。

3 讨论

3.1 重视清创

彻底清除炎性坏死组织、异物是创面修复的基础，不能浮燥和急功近利。对于濒死组织是否清除，笔者认为，如日后必须行皮瓣治疗，可考虑及时清除；如保留后成活可能性大并利于闭合创面，或保护血管神经肌腱，可暂时不清除。对于坏死的血管、神经、肌腱及骨组织，原则上仍应彻底清除。如清创后有大段骨缺损者可行外固定支架固定，待软组织愈合3～6个月后行骨移植或行支架骨延长技术，神经可二期修复。清创送标本培养+药敏，术前术后选择有效抗生素，等药敏结果调整抗生素。本组平均清创2.2次。

3.2 踝关节的稳定

踝关节的稳定是踝关节周围组织缺损并感染患者治疗的基础，此类患者多为外伤后所致。多合并有骨折脱位等，部分患者已行钢板内固定手术治疗，因此原内固定物的去留与骨与关节的稳定性之间的矛盾很让医者为难。一般而言，如感染较轻，无明显骨坏死，内固定较稳定，或去除钢板内固定后骨块易移位而克氏针或外固定支架固定不能达到稳定效果者，可考虑保留；否者则建议拆除原内固定改用克氏针及外固定支架固定等。此法简单实用，稳定性也较高且不易产生足下垂畸形，也有利于后期VSD的安装及皮瓣修复，但应注意勿损伤足底内外侧动脉及神经。本组中有10例用2枚稍交叉的克氏针经足底穿经跟骨距骨到胫骨远端，将踝关节固定于中立位，针尾固定于正常皮肤外。其中2例加用外固定支架，3例仍用原钢板。

3.3 VSD与股前外侧皮瓣的联合

VSD于1992年由德国ULM大学创伤外科Fleisc-hmann博士所首创并最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。有研究表明，VSD治疗感染创面的原理有多种[2]。VSD利用负压及时把炎性渗出液排出，其时效性是常规换药无法达到的；此外VSD能降低创面组织的充盈度，改善组织的血液循环及血流状况，减少伤口的细菌，提高局部循环的含氧量，减轻组织水肿等，另外负压的拔升作用也有利于肉芽组织的生长[3]。本组病例中5例为单菌种感染，7例有两重细菌感染，2例有三重细菌感染。对药物有不同程度的耐药。细菌多为院内感染中常见的耐药菌株。但通过反复彻底清创及VSD治疗后创面感染得到较好的控制，肉芽组织得到较好的生长，为皮瓣治疗创造了条件。股前外侧皮瓣于 1983年徐传达等[4]首先提出，罗力生等[5]于 1984年首先报道临床应用并获得成功。该皮瓣的优点是：血管口径粗、蒂较长、不牺牲主要血管、并可携带股前外侧皮神经重建感觉、切取面积可大可小，可携带股外侧肌、阔筋膜张肌等形成复合组织瓣，有人称其为 “万能皮瓣”。术中一般取仰卧位而不需要更换体位。手术操作简单，皮瓣切取后对供区功能影响小等。清创及VSD技术为创面修复创造了条件，应用股前外侧皮瓣达到了闭合创面的目的。2种技术优势的结合让患者受益。当然股前外侧皮瓣有一定的解剖变异，另外部分患者尤其是女性患者皮瓣较臃肿、技术要求较高等。本组有1例出现静脉危象，经再次探查发现为胫后静脉口径太大致血栓形成，经重新找到相应大小静脉并重新吻合后皮瓣成活（封三图1）。股前外侧皮瓣切取后的创面，如面积较小，多可直接缝合，如不能闭合，可取自体皮植皮。皮片可选用中厚皮片或全厚皮片。面积小的可就在大腿皮瓣切口两端“猫耳”切取利用，面积大的可在下腹部切取，供区可直接或稍屈髋位闭合，伤口愈合后为一线形瘢痕，且部位隐蔽。脂肪多者取皮时可将皮下脂肪一并切除，有利创面闭合，同时可局部减肥。

综上所述，VSD联合游离股前外侧皮瓣移植是修复足踝周围感染并组织缺损的可靠方法，值得推广应用。

[1] Malhotra K，Lian T S，Chakradeo V.Vascular anatomy of anterolateralthigh flap[J].Laryngoscope，2008，118（5）：589-592.

[2] 张明玮，刘志国.负压创面疗法治疗原理与研究进展[J].中华损伤与修复杂志，2011，6（6）：1001-1003.

[3] Argenta L C，Morykwas M J.Vacuum-assisted closure:a new methodfor wound control and treatment：clinical experience[J].Ann Plast Surg，1997，38（6）：563-576.

[4] 徐传达，钟世镇，刘牧之，等.股前外侧部皮瓣的解剖学临床应用[J].解剖学杂志，1984，2（3）:158-163.

[5] 罗力生，高建华，徐传达，等.股外侧皮瓣其游离移植的应用[J].第一军医大学学报，1984，4（4）:1-3.