经侧裂－岛叶入路与经颞部皮质入路治疗基底节区脑出血疗效对比

王昆鹏 张建党 张晓亚 张东波 张元峰 刘素杰 赵光纪

河南南阳市中心医院神经外科三病区 南阳 473000

2010－06—2012－06我院对128例自发性基底节区脑出血患者分别采用经显微镜下经侧裂－岛叶入路与经颞叶皮质入路清除血肿，现将两种术式治疗高血压脑出血的疗效对比结果报道如下。

1 对象与方法

1．1 临床资料 回顾分析2010－06—2012－06入住我科的高血压性基底节区脑出血128例患者，术前行急诊颅脑CT扫描明确诊断，男74例，女54例；年龄33～74岁，平均49．1岁。2组患者性别构成比及年龄分布、术前意识状态（按照格拉斯哥昏迷评分）差异无明显统计学意义（P＞0．05）。血肿量计算以术前急诊CT为依据，按照多田公式（血肿体积V＝长径L×宽径W×层厚S×1／2）简易计算血肿体积，其中侧裂入路组血肿体积45～90mL，平均（63．8±14．5）mL；颞部皮质入路组血肿体积40～100mL，平均（67．9±12．9）mL，2组患者血肿量比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 手术方法 所有患者入院明确诊断后即于6h内接受急诊手术治疗。麻醉方式采用气管插管全身麻醉，术中常规监测心率、血压、氧饱和度、动脉血气等指标，血压过高者以静脉微泵持续推注盐酸乌拉地尔注射液，调节给药速度使收缩压维持在160mmHg左右。手术统一采用显微神经外科操作技术，于手术显微镜下直视清除血肿，根据需要选用神经内窥镜辅助。手术结束后统一转入神经外科ICU治疗。

额颞部切口经侧裂－岛叶入路：手术切口基本与常规翼点入路切口相同，骨窗大小约4cm×6cm，若术前预计可能行去骨瓣减压者（如有明显脑疝表现、血肿量大且预计难以完全清除者），需适当扩大皮肤切口与骨窗范围，使骨窗面积≥6cm×8cm。去除骨窗后咬除蝶骨嵴至中颅窝底，马蹄形或放射状剪开硬脑膜并四周悬吊。继而在显微镜下解剖外侧裂池，释放脑脊液以降低颅压，沿外侧裂分开额颞叶，显露深部的岛叶，在分离解剖外侧裂的过程中，注意保护侧裂静脉及深部的大脑中动脉。在岛叶皮层上做小切口（一般＜1 cm），即可暴露血肿腔，沿血肿腔轻柔抽吸血肿，若发现出血动脉则予以电凝。清除大部分血肿后，可借助内窥镜探查血肿腔，以清除残余血肿，与血肿腔壁粘连较紧密的血肿则不强求彻底清除。血肿清除完毕后，彻底止血，可适当填塞可吸收止血材料，腔内放置引流管以备日后引流及冲洗用。

颞部马蹄形切口经颞部皮质入路：行颞部马蹄形切口，骨窗大小与上述相仿。剪开硬脑膜后，于颞上回或颞中回行皮质切口，长2～3cm，沿切口深入逐渐吸除部分脑组织直至暴露血肿腔，于显微镜下仔细清除血肿，过程与上述相仿。

1．3 统计学方法 应用SPSS 11．0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用Pearson卡方检验，小样本数据采用Fisher精确概率法。检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 血肿清除率 术后早期复查头颅CT评价血肿清除程度，术后血肿体积较术前缩小90%以上者为大部清除；血肿体积缩小50%～90%者为部分清除；血肿体积缩小不明显（＜50%），甚至增大者，考虑为术后再出血。由表1可知，经侧裂－岛叶入路能提高血肿的大部清除率，同经颞部皮质入路相比，差异有统计学意义（P＜0．05）。两种方法对术后再出血差异无统计学意义（P＞0．05）。

表1 2组患者术后血肿清除率比较

2．2 意识状态及神经功能恢复 经侧裂入路手术患者好转30例，无变化或变差33例；经颞部皮质入路患者分别为19例、46例，2组意识状态改善程度差异有统计学意义（χ2＝4．58，P＜0．05），主要归因于经侧裂入路的手术方式能提高血肿清除率，同时可在术中打开侧裂池释放脑脊液进一步减低颅内压力。

2．3 预后比较 所有患者于出院后6个月随访并评价预后。按格拉斯哥预后评分：恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存、死亡。其中恢复良好与轻度残疾认定为预后良好；重度残疾、植物生存及死亡认定为预后不良，院内死亡患者亦划分为预后不良。2组预后良好率比较差异有统计学意义（χ2＝5．18，P＜0．05）。见表2。

表2 2组患者预后比较 ［n（%）］

3 讨论

高血压性基底节区脑出血的手术治疗方式通常包括传统开颅血肿清除术、微创穿刺置管抽吸术以及微骨窗入路开颅血肿清除术［1－2］，3种手术方式各有优劣。虽近年来有大规模临床研究，后两者较传统开颅手术治疗效果显示出部分优势［3］，但传统开颅血肿清除术具有血肿清除率高、直视下止血效果确切、减压充分以及技术普及率高等优点，仍得到广泛应用。我们采用颞部马蹄形切口经颞部皮质入路与额颞部切口经侧裂－岛叶入路，前者较为传统，后者吸收了Yasargil翼点入路等显微神经外科技术特点的改良术式，具有许多前者不具备的优良特点［4－5］。结合我们的临床实践心得，现针对两种手术入路方式进行讨论。

3．1 两种入路对血肿清除率及术后意识状态变化的影响本研究中接受经侧裂入路手术的患者血肿清除率明显高于额颞部切口经侧裂－岛叶入路者，原因在于经侧裂入路能够提供良好的视角。典型的高血压性基底节区脑出血，血肿团块常呈长椭圆形，从侧裂进入，可大体沿血肿长轴进行逐步清除，而经颞叶皮质入路则需扩大皮质切口范围或增加对正常脑组织的牵拉来获取视野，往往不易彻底清除血肿，这在其他研究者的文献中也有提及［6］。由于前者血肿清除较彻底，且术中可打开侧裂池释放脑脊液协助降低颅压，因此手术减压效果常比后者更令人满意。良好的减压带来的显著区别就在于，经侧裂入路患者意识状态的好转更快、更明显，我们的研究也证实了这一点。此外，术中减压充分，就提高患者术毕还纳骨瓣的可能性。

3．2 两种入路对正常脑组织侵袭损伤的比较 采用经侧裂－岛叶入路的手术方式，术中对正常脑组织的侵袭损伤更小。因为此种方式充分利用了人脑的自然间隙，从侧裂进入接近血肿，在岛叶表面行皮质切开时，往往距血肿位置已非常接近［7］，因此，岛叶皮质的切口可以非常小（通常＜1cm），能良好显露血肿。而经颞叶皮质入路的方式进行血肿清除，需穿通整个颞叶皮层方能到达皮质下的血肿区，因此皮质切口更大（2～3cm），吸除的脑组织更多，加之此种术式过程中对脑组织牵拉较明显，损伤较大，因此患者术后可能发生神经功能障碍，加重或出现新的神经功能障碍。

3．3 两种入路对预后的影响 本文结果表明，经侧裂入路组的患者预后明显好于经颞部皮质入路组患者。因影响患者预后的因素很多，涉及术前、术中、术后一整套治疗措施，单纯手术入路对患者预后影响有多大，难下确切结论。但由于经侧裂入路这种方式具有血肿清除率高、对正常组织侵袭小等优点，对患者预后的改善是有帮助的。

3．4 经侧裂－岛叶入路的局限性 我们在实践中发现，经侧裂－岛叶入路这种手术方式也有其局限性，首先这种术式对术者的技术要求高，具有丰富的显微神经外科操作经验；因其操作过程较复杂，技术生疏者可能出现手术时间过分延长、减压不及时而导致患者病情加重；此外操作过程中容易误伤侧裂静脉及大脑中动脉分支；其次是这种手术入路并非适合所有类型的基底节区血肿，如血肿位置偏后靠近内囊后肢，采用此入路暴露血肿有一定困难。

［1］王宏伟，田鹏，秦建武，等 ．自发性基底节区脑出血542例临床治疗分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：74－75．

［2］阮清锋 ．简易定位早期微创术治疗高血压性基底节脑出血的临床研究［J］．中国实用神经疾病杂志，2008，11（8）：97－98．

［3］Zhao JZ，Zhou DB，Zhou LF，et al．The efficacy of three different approaches in treatment of hypertensive mtracerebral hemorrhage：a multi－center single－blind study of 2464patients［J］．Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2005，85（32）：2 238－2 242．

［4］Jian wei G，Weiqiao Z，Xiaohua Z，etal．Our experience of transsylvian－transinsular microsurgical approach to hypertensive putaminal hematomas［J］．J Craniofac Surg，2009，20（4）：1 097－1 099．

［5］李家亮，刘文祥，李岩 ．经侧裂－岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血［J］．中华神经外科杂志，2008，24（5）：369－371．

［6］张东，王硕，赵元立，等 ．微骨窗经侧裂一岛叶人路治疗高血压壳核出血的临床研究［J］．北京医学，2008，30（2）：68－70．

［7］Kaya RA，Türkmeno lu O，Ziyal IM，et al．The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach［J］．Surgical Neurology，2003，59（3）：176－183．