颈段椎管内外哑铃型肿瘤的手术治疗方式探讨

文建平 陈冬萍 李卫峰 杨常用 姚 净

湖南怀化市第二人民医院神经外科 怀化 418000

本文旨在探究如何降低颈段椎管内外哑铃型肿瘤患者术后并发症的发生率，对比两种手术方式的远期效果，现报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 回顾性分析2007－03—2012－03收治的89例颈段椎管内外哑铃型肿瘤患者，男58例，女31例；年龄32～70岁，平均（45．1±1．6）岁。所有患者均经颈部磁共振或CT扫描检查证实为颈段椎管内外哑铃型肿瘤，诊断符合人卫版第7版《外科学》教材中相应病种的临床诊断标准。纳入标准：患者不存在其他重要脏器疾患；不存在任何精神或心理疾病；对本次研究有所了解并签署知情同意书。根据患者采取手术方式的不同分为研究组和对照组，对照组44例采取分期或联合入路方式切除肿瘤，研究组45例采用一期显微手术后正中入路经瘤颈扭转娩出法切除肿瘤。2组患者性别、年龄、病程及肿瘤类型方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 对照组患者开展分期或联合入路方式切除肿瘤。研究组患者采取一期显微手术后正中入路经瘤颈扭转娩出法切除肿瘤。暴露硬脊膜后在显微镜下操作，硬脊膜取T型切口，首先纵行切开硬脊膜，切除肿瘤椎管内部分，对于位于脊髓腹侧面的肿瘤，由于脊髓旁肿瘤切除后，手术操作空间扩大，肿瘤张力下降，常可将其完整分离切除，如果肿瘤粘连较重，可采取缝线法边牵引边分离，逐步将肿瘤切除。继续沿肿瘤横向走向切断颈部肌肉组织，暴露肿瘤椎管外部分，沿椎间孔肿瘤走向切开硬膜，分块切除肿瘤椎管外部分。同样，显微镜下分块切除肿瘤。椎动脉多位于肿瘤的前外侧，与肿瘤之间常有间隙，无论被肿瘤挤压或包绕，在显微镜下都可以将其分离保护好后，再切除肿瘤。神经根与肿瘤可有不同的解剖关系，如位于肿瘤表面或被包绕，可以分离保留，如似伞状消失在肿瘤组织中，则可将其切断。取肌肉筋膜修补硬脊膜，缝合切断的肌肉，逐层缝合。

1．3 观察项目 比较2组患者于术后1周、3个月、6个月及12个月的神经功能恢复情况、椎管狭窄处脊髓面积及并发症发生率。其中神经功能恢复情况的判断标准参照美国脊髓损伤协会制定的ASIA分级（1997），进而记录随着术后时间的延长，患者脊髓损伤的恢复情况。ASIA的分级标准：①Ⅰ级：完全性损害，在骶段无任何感觉运动功能保留；②Ⅱ级：不完全性损害，在神经平面以下包括骶段（S4～S5）存在感觉功能，但无运动功能；③Ⅲ级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力＜3级；④Ⅳ级：不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力≥3级；⑤Ⅴ级：正常，感觉和运动功能正常。术后并发症的监测主要记录成角畸形和脊柱不稳例数，并计算发生率。

1．4 统计学方法 本次收集数据均经SPSS 20．0软件进行处理，计量资料采取±s表示，采取t检验，计数资料采取χ2检验，等级资料采取 Wilcoxon秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组术后不同时期神经功能恢复比较 见表1。

表1 2组术后不同时期神经功能恢复比较

2．2 2组术后不同时期椎管狭窄处脊髓面积比较 见表2。

表2 2组术后不同时期椎管狭窄处脊髓面积比较 （±s，mm2）

表2 2组术后不同时期椎管狭窄处脊髓面积比较 （±s，mm2）

术后时间研究组脊髓面积对照组脊髓面积 t值 P值1周 211．46±33．08 207．42±39．73 1．749 ＞0．05 3个月 209．66±37．09 176．66±38．79 1．204 ＞0．05 6个月 199．77±32．73 146．37±39．32 5．068 ＜0．05 12个月 189．98±33．76 139．72±37．98 6．311 ＜0．05

2．3 2组术后并发症比较 见表3。

表3 2组术后并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

所谓哑铃型肿瘤指的是肿瘤的生长模式，指肿瘤形成于椎管内、椎间孔、椎管外三部分［1］。由于椎动脉位于神经根的前方，可解释为什么颈椎椎管哑铃型神经鞘瘤在影像学上往往表现为椎动脉被挤压向前外侧。理论上，起源于神经根远端的神经鞘瘤自椎管外向椎管内生长，也可将椎动脉挤向椎间孔，但非常少见。其他起源于椎管内组织的肿瘤，如脊膜瘤、血管细胞瘤，呈膨胀性生长，椎管外部分常常较小。起源于椎管外组织的肿瘤，如骨性肿瘤、颈部皮下神经鞘瘤，向椎管内挤压生长，椎管外部分常常较大［2］。

关于手术入路的选择文献有许多的描述，虽然颈椎椎管哑铃型肿瘤往往椎管外部分较大，但后正中入路不但可直视下切除椎管内肿瘤、突入椎间孔的肿瘤，也可达到椎间孔外区域［3］，我们的体会是可以达到硬膜外4cm，突到椎体后外侧的肿瘤通过部分切断颈部肌肉组织，调整显微镜与手术床的角度，均可做到显微镜直视下切除病变。

关于颈椎稳定性问题，颈椎单一入路手术可降低约31．6%的强度，在邓承能等［4］研究中，急性颈椎不稳定性损伤并未发生，但在模仿日常活动方式的损伤研究中，慢性不稳定性损伤，如肌腱、韧带损伤的危险性仍存在［5］。一些独立因素，如年龄、活动方式、不同节段也有相关性，但未得出预防慢性不稳定性损伤的结论，临床上也无客观个体化的预防保护措施标准，手术只能掌握在充分暴露并切除肿瘤的前提下，尽可能减轻骨质与组织的损伤程度。本文研究组患者术后均予颈托固定，无急性脊髓损伤发生。

术中神经根的保留与否与肿瘤和神经根的关系密切相关，如果神经根走行于肿瘤表面或被肿瘤包绕，常可通过显微技术做到解剖保留；如果神经根似丛状进入并消失在肿瘤组织中，常无法保留。而在一期显微手术治疗下，能够较直观地观察神经根的具体走向，并解剖神经丛，做到最大程度的神经保留，对于患者术后神经功能的恢复极其重要。所以，本文研究组术后神经功能恢复情况明显优于对照组（P＜0．05）。

综上所述，对于颈段椎管内外哑铃型肿瘤患者而言，选择一期显微手术切除肿瘤的远期临床效果较佳，可改善神经功能的恢复情况，降低术后并发症的发生率。

［1］王军，容威，刘忠军，等 ．大鼠慢性颈脊髓压迫减压术后神经功能改变及其相关机制探讨［J］．中国脊柱脊髓杂志，2012，22（8）：729－735．

［2］李家亮，张玉清，黄琦，等 ．经改良枕下远外侧入路显微手术切除高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤［J］．中华临床医师杂志（电子版），2011，5（20）：6 121－6 124．

［3］林昊，何仿，李健，等 ．颈前路分节段减压融合治疗多节段颈椎病［J］．临床骨科杂志，2011，14（3）：255－260．

［4］邓承能，陈志俊，谢坚，等 ．颈段椎管哑铃型肿瘤一期显微手术治疗［J］．临床医学，2009，29（7）：41－43．

［5］孙新立，牛丰，闫明，等 ．手术治疗颈椎管内外哑铃型肿瘤的临床研究［J］．中国骨与关节杂志，2012，1（2）：141－145．