做优联动文章 实现互利共赢——沈阳医保与定点医疗机构共建“三库两制一系统”的实践

韩春丽 刘 彤

（沈阳市社会医疗保险管理局 沈阳 110031）

医保经办机构与定点医疗机构都是为参保群众提供公共服务的机构，双方的大目标完全一致。在贯彻医保政策和管理规定上应该相互配合，形成联动格局，才能实现互利共赢。那么，怎样才能与医疗机构形成联动格局呢？沈阳医保经办机构在实施“三库两制一系统”基础管理体系中，以共赢为出发点，以平等为原则，以沟通协调为纽带，以医院先赢为方略，得到了医疗机构的主动参与，使“三库两制一系统”的实施成为医保与医疗合力攻关的样板工程。

1 搭建双方共享的管理平台

建立“三库两制一系统”（三库：病种编码库、药品库、医用材料库；两制：医保医师备案管理制度、住院费用指标控制和评定制度；一系统：标准化病历审核监控系统）基础管理体系，其目的是通过强化医保经办机构和定点医疗机构的基础数据信息系统建设，搭建数据实时传输和网上筛查平台，完善系统监控功能，实现医保经办机构对医院的横向监控和对医保医师的纵向监控。但是，在研发和设计这套信息化管理体系时，医保经办机构就同步确立了共享理念，使一套系统能助推医保与医院两方的发展。

设计出来的“三库两制一系统”是医院早就想建而一直未能如愿的信息化管理项目。谈起这套管理体系的作用，医院的管理者将其概括为三个“不可或缺”：一是为医院及时获取医疗费用结算数据信息，搭建了不可或缺的现代化网络平台；二是为医院控制医疗成本,规范经营行为，提高卫生资源使用效率提供了不可或缺的技术支撑载体；三是在医院与市、省医保和卫生信息平台等应用系统实现业务数据联动、协同运作方面，是不可或缺的信息通道，有利于优化医疗信息资源数据库群，促进医院自身的制度化、智能化、精细化管理，提高医疗服务效率和水平。可以说，“三库两制一系统”的共享功能，成为医院与医保联动的优势和动力。

2 编织双方沟通协调的纽带

沈阳医保经办机构确立的平等原则、沟通协调的纽带作用，在实施“三库两制一系统”中体现得淋漓尽致，其突出特点是“三结合”。

2.1 统一性与灵活性相结合。“三库”从建库到运行使用，始终遵循既定思路：既要适合医保统一管理，又要便于医院灵活使用。医保经办机构的换位思考和“三优先”做法是平等原则的集中体现：在药品库、病种编码库上线运行的全过程中，经办机构充分考虑医保结算与医疗机构需求两个方面，优先满足医院需求；在院端程序改造中，优先保证医院的正常工作，强调只能减轻医院的工作量，而不能增加其工作量；实施中遇到问题时，虚心听取院方的意见，优先采纳院方的合理化建议，充分发挥医院的能动性。针对医院端前台程序与对照程序开发遇到的技术难题，医保经办机构经过悉心分析，在尽可能减少院端程序改造的同时，帮助医院解决了程序开发与系统对接的难题，既实现了系统的顺利对接，又保证了医院正常工作。医院的工作人员提到药品库程序改造时，普遍认为有四大特点，即“四个一”：在历次政策调整中，这次是程序改动最小的一次，技术含量最高的一次，管理升级最大的一次，医院受益最多的一次。

2.2 分工与合作相结合。将目标任务分解到医院，以责任制的形式分工到医保经办人员，并对每个阶段的目标提出时限要求；合作，是指实施过程中，经办机构工作人员与医疗机构进行“一对一”的政策解释和沟通协调，全市702家医疗机构均有经办机构工作人员负责掌握实施动态，现场解决遇到的问题。医院把这种做法称为“分工分出责任，合作形成合力”。

2.3 使用与管理相结合。在实施过程中，边使用、边改进、边完善，以点带面，分步推进。首先选择有代表性的医疗机构作为试运行对象，待试点医院进入使用平稳阶段并取得初步效果后，将其作为“教学观摩基地”，召开现场会，请试点医院的工作人员担任教员，向其他医院介绍执行心得和成效，经办机构工作人员进行现场点评，使现场观摩会起到了锦上添花的作用，有效推动了面上的实施。在医保经办机构的组织指导下，5家试点医院从各角度介绍了实施特点和效果，发挥了典型带动作用。这种方法被医院称为“医保机构主导下的自己发动自己，自己激发自己”。在使用过程中，经办机构加强管理与指导，定期将医保政策规定、工作要求及时传达到每家定点医疗机构；定期进行费用分析，对费用增长突出的医疗机构实行院长约谈，共同探讨合理控制费用的措施；将“三库”使用纳入对医保医生的日常监督、年终考核和协议管理中，考核标准为是否坚持每天、每诊疗人次、每个处方必用。同时，对定点医疗机构的实际使用情况实行评分管理，量化考核。这些措施有效提升了医疗机构使用“三库”的效益效率。2012年，全市医保医生使用“三库”的人数为2.52万人，使用率达到100%；定点医疗机构使用“三库”达到90分以上（优秀）的有123家，占定点医疗机构总数的58%。“三库”已成为医院和医生普遍使用的信息技术工具。

3 联动成为共赢的基本途径

“三库两制一系统”基础管理体系的实施，得到医疗机构的积极配合，医院自我管理意识明显增强，医保与医院的联动成为和谐共赢的基本途径。主要表现为“三提升”。

3.1 医保经办管理水平明显提升，管理方式由定性走向定量。通过“三库”的量化信息支撑，实现了医疗保险监管系统的标准化管理。全市各级各类医疗机构共有702家，每家每日发生的门诊、住院以及药品、检查、治疗费用等全部数据信息，均通过“三库”掌控在经办机构手中。医保监管由单纯应对违规的被动式监管走向着眼于规范化、精确化的科学监管，从定性监管走向数字化、精细化的定量监管，实现了以详实、准确的数据与定点医疗机构对话——约谈院长、纠正违规、奖励与惩戒，都是用数据说话，让对方心悦诚服。2012年对89家违规医疗机构进行了通报批评、限期整改等处罚，这几家医疗机构不仅没有怨言，而且当作完善医院管理、促进自身建设的动力，今年以来均未发生违规问题。医保与医院的和谐共赢关系不断深化。卫生行政部门对标准化的医保信息审核监控系统给予高度评价，认为是促进医院内涵建设的有效手段。

3.2 医疗机构信息化建设水平明显提升，内部管理不断完善。随着“三库两制一系统”的深入实施，不断暴露出定点医院日常管理存在的问题，极大地触动了医院管理层对内部管理差距的反思，促使定点医院创新管理措施，强化医保工作：全市三级、二级医院将医保管理列为“一把手工程”，建立定期例会制度；在院内网站开通“医疗保险网页”、创办本院医保报刊，定期公示医保用药信息及临床科室排名等。其中，沈阳军区总医院创办的《医保月报》，在《中国医疗保险》杂志2013年3月召开的通讯员座谈会上深受全国各地代表的青睐，被争抢一空；一级医院普遍在科室设立医保监管员，对网上筛查的医保数据进行分析和评价。

定点医院普遍加大自身信息系统程序的改造力度，重新调整管理制度，重点加强对药品、医用材料、医疗费用等三大节点的管理，实效突出。一是结算流程简化，医院申报材料及说明性材料大幅度减少，提高了结算效率，主要原因是用数字说话比用文字表述更简炼明晰。二是完善的信息系统使网络上传的患者费用明细更为准确，大幅度减少了过去因系统不完善和人为原因引起的漏费、错费。三是医院药品库管理趋于规范。沈阳医科大学一院等医疗机构原药品库在未与医保新药品库对接前，药品信息累计条数及应用情况并无明确分类。医保新药品库试运行后，医院清除了几百条已经作废的药品信息，药品库的维护走上规范化轨道。四是提高了科学决策水平。“三库”便于医院了解临床患者、主治医师以及该患者用药、医用材料使用、医疗费用等全面信息，为医疗机构科学决策提供数据支持。在软硬件“双提升”的促进下，各级医院呈现出医保指标持续改进、服务水平持续提升、医保和医院相互促进、共同发展的格局。

3.3 医疗服务性价比提升，患者负担减轻。2011—2012年，沈阳市连续两年参保患者全口径和政策范围内自付比例稳中有降，患者自付费用有所减少。2010年，沈阳市参保职工住院费用政策范围内自付比例为23%，2011年下降到22%，2012年下降到21%，2012年次均住院费用与2010年基本持平；全口径自付比例从2010年的29%下降到2012年的28%；参保患者的自费费用有所减少，次均住院自付费用由2010年的2631元下降到2012年的2525元，自费比例由30%下降到28%。直观地看，上述三项指标下降幅度并不大，但这是管理内涵的变化，说明“三库两制一系统”在提升医院医保管理精确化、精细化水平方面开始显现技术依托作用，医疗服务的性价比开始止跌走高，参保人员的基本医疗需求得到满足。

与此同时，所有定点医疗机构同步实施“三库两制一系统”，等于为医疗机构开展竞争提供了起点公平、基础公平、管理环境公平的起跑线，规范竞争、良性竞争的局面开始形成。医院开始靠医疗服务质量和数量谋求发展，不合理用药、不合理检查、过度医疗现象得到遏制。在医疗总费用中，药品费用占比有所下降，从2011年的46.1%下降到2012年的43%，医疗机构的经济效益和社会效益实现双升。

[1]韩春丽，马凝，刘彤.做强基础管理提升医疗质量监控水平—沈阳市“三库两制一系统”管理体系效能分析[J].中国医疗保险,2013,54(3):42-44.

[2]王东进.切实转变医保发展方式，加快健全全民医保体系[J].中国医疗保险,2012,44(5):10-13.

[3]宋京燕，景玺.以信息化手段开辟医疗服务监控之路[J].中国医疗保险,2012,48(9):23-25.

[4] 宋京燕.社会保险信息化对医疗保险城乡统筹支撑研究[J].中国医疗保险,2013,56(5):26-28.

[5]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[Z].2012.