垂直管理体制下的放与统——广州市医保经办管理地方特色分析

何继明 阳武军 罗加亮

（广州市医保局 广州 510600）

全民时代的社会医疗保险使得提升经办能力成为迫切命题；国家刚性控制编制、不断压缩行政成本，又意味着财政投入到医保经办机构的营运资源不可能与业务量同步增长。在这样的背景下，医保经办机构只有全面提升经办能力和效率，方能不辱使命。

1 医保经办机构承担的任务

广州市医保局和两区两市经办机构按属地化管理模式，承担全市八区社会医疗保险经办业务。同时还负责社会医疗保险参保人员的工伤保险、生育保险和失业保险医疗待遇的医疗费用审核业务。目前各险种服务量累计达到2077万人次。其中，职工医保517万人次，居民医保267万人次，新农合212万人次，工伤保险385万人次，生育保险298万人次，失业保险398万人次。全市经办人员412人，其中市医保局编制332人。

2 经办机构的管理体制和服务模式

2.1 实行两级经办机构一体化垂直管理

按照统一政策、统一支付、统一系统、统一标准的经办管理要求，建立一体化管理下的两级经办机构。市级经办机构对八个区级经办机构实行垂直管理，区级经办机构按行政区域分片负责辖区内的医保经办事务，包括受理、审核、监督；市级经办机构承担统筹管理职能，按险种设立职工医保、居民医保、新农合、工伤保险、生育保险等5个业务板块的职能部门；再按业务流程设置审核、结算、监督、基金、信息、综合等6个职能部门，实现全市社会保险医疗业务管理集中化、一体化。建立内部控制、内部审计组织体制和业务质量考核、定点医药机构监督、数据运行分析防控体制等，提升经办管理效能，控制内部风险和外部风险。

2.2 建立三级服务网络和网格化的经办服务

三级服务网络，即以市、区（县级市）两级经办机构为主体，以街道（镇）社会保障服务中心为基层平台，以定点医药机构、合作银行为辅助的经办服务体系。网格化的经办服务，即在全市12个区（县级市）医保经办机构设置160个对外服务窗口；依托基层社会保障中心、社区医疗机构，在165个街道（镇）设置医保服务网点，实现经办服务下沉，形成“全方位、网格化、一站式”服务模式。强化统一的服务理念、服务环境、服务设施、服务标识，从机构设置、岗位配备、操作流程、经办标准等方面进行规范，提高经办服务效能。

3 经办能力建设的三个着力点

3.1 建立业务调研和科研课题攻关团队，提升创新能力

首先，把好人才入口关，新进人员按照公招公务员方式在全国范围优选对口专业人才。目前，市医保局在编人员316人，平均年龄34岁。学历学位结构:博士研究生、博士学位2人，78人硕士研究生毕业，88人获得硕士学位，223人大学本科毕业，201人获得学士学位；专业背景结构:140人有医药专业背景，85人有医院临床经验，21人有法学专业背景，3人通过司法考试，财务专业35人，计算机技术专业14人，综合类专业106人。专业职称情况:高级职称5人，中级职称48人，初级职称66人。

其次，加强在职继续教育和培训。全市实施“1+6+6”医保人才培养模式，即加强管理型、专家型、复合型、经办实用型、紧缺专业型、青年后备等6 类经办人才队伍培养；采取分级分类培训、拓宽实践平台、创建信息平台、师资队伍建设、完善培训激励、建立人才评价选拔机制等6 项措施，打造一支知识结构、专业素养、管理能力、服务水平与医保事业科学发展要求相适应的经办队伍。目前，复合型和经办实用型人才已占到经办人员总数的80%；管理型和专家型人才在5 大业务板块和6个职能部门中均有AB角；紧缺专业型人才如精算师、医师、药师和法律专业人才等，已初具规模，在满足预算管理、医保监管等现实需求的同时还拥有后备力量。经办人才的专业结构日趋合理，服务水平提升。

第三，以解决问题为导向，建立业务调研组和科研课题组。经办工作人员自愿申请入组，根据实际需要确定若干课题，依据个人对课题的兴趣进行人员自由组合，组内自主推选课题带头人，局领导担任课题组顾问，指导和支持研究活动，邀请学术机构的学者专家对课题组人员进行业务辅导。据统计，仅2010—2012年，自愿参加课题组研究的市医保局经办人员就达到80人次。课题组围绕医保管理中的难点，先后开展了广州市医疗保险重特大疾病医疗费用合理性审核机制的理论构建与应用研究、异地就医监督管理和特殊治疗保障机制探讨、恶性肿瘤门特化疗相关政策回顾性分析等重点课题的调研和研究；围绕管理体制机制创新，开展了医疗保险城乡统筹实施路径、社会保险医疗监管体系建设、医疗费用审核结算方式的创新完善等研究，提升了解决实际问题的能力和创新能力。例如，医疗保险重特大疾病医疗费用合理性审核机制的研究，提出合理性必须坚持的“三个标准”：即坚持费用标准而不是病种标准；坚持分层保障而不是由基本医保承担无限责任；坚持责任分担和特困救助相结合而不是免费医疗。“三个标准”体现了保险原则，对当前正在开展的重特大疾病保障和救助机制的建立发挥了有效的导向作用。同时，课题研究活动的持续深入开展和广泛参与，激发了经办人员的学习热情，直接促进了学习型组织、学习型社会的形成，课题研究变为学习的载体，学习又促进了课题研究，在学习与研究中实现了经办能力的持续提升。

3.2 全面导入ISO9001 质量管理体系，强化标准化管理

2012年3月起正式启动本局ISO9001 质量管理体系导入工作，目前已完成组织准备、体系诊断策划、工作标准修订等体系文件编定工作，并进入体系试运行阶段，期间历时14个月，共修订工作标准13 大类，99个；同期，按照ISO9001：2008 国际标准认证要求，结合本局工作实际，编制《质量手册》及《程序文件手册》，共计66 项管理内容及18个程序文件，39万字。

引入国际通行的先进质量管理体系，旨在强化标准化管理，实现三个目标，即三个“更加”：一是经办管理目标更加明确，真正实现量化、细化，为落实目标奠定基础；二是职责权限更加清晰，各部门的职责与权限在《质量手册》中得到划分，各个环节、各个岗位的职责与权限在管理制度和流程、规范、规程中得到明确，为每个工作人员各司其职、各尽其责提供了前提条件；三是过程控制更加严格，将克服以往重结果、轻过程而难以监控的弊端，提升服务过程的规范运作水准和整体执行力。

引入ISO9001 质量管理体系，用国际先进标准来规范和建设医保经办管理体系，是一项创新之举，更是自我加压，彰显“医保人”勇攀管理高峰的志气和科学精神的有机统一。

3.3 强化内部控制，有效防范业务风险

内控与外控，内控起主导、决定作用。广州医保全面加强内部控制，建立起“审、防、控”三位一体的内控机制；按照“内控促业务，业务促管理，管理促服务”的思路，实现了“保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一”的目标。经办人员的依法照章办事意识、岗位责任意识、历史使命意识普遍增强。

首先，实现内部控制制度化。一是坚持集体决策制度。通过每周局长例会、局长办公会、每月局务会、疑难案例讨论会等方式，做到集体决策、规范决策、科学决策。局长带头执行集体决策，领导班子成员成为执行集体决策的模范。二是规范人力资源管理制度。对工作人员实施系统性的培训、规范化的年度考核、公平性的奖惩制度。坚持关键岗位轮岗制度，每年安排一次，已成为经办人员掌握复合型技能、防范岗位风险的有效机制。三是健全内部控制组织体系。成立内控工作领导小组，局长任组长，各部门负责人为组员，职能是加强对内控工作的领导和指导；建立20人的内控兼职专员队伍，加强所在部门的内控学习、培训及内控制度的监督实施工作，实现可问责，可评定。四是每年制订内控工作方案，提出目标和要求，形成有效的内部监控机制。

其次，实现风险分析科学化。制定经办业务风险等级评定办法、风险点评估办法，对各项经办业务进行系统的风险评估分析，形成风险分析表，编制业务内控图，明确风险环节、风险点和风险等级，并制定控制措施。同时，建立分级管理流程，使各个业务环节既独立操作，又互相衔接和制约，并将日常审核、专家评审、疑难案例集体评审结合起来，形成常态化机制；制定应急管理机制，对新业务或大项目实施风险评估，制订应急预案并开展演练，以防范风险；严格执行基金财务管理制度，做好社保、税务、财政三方的对账工作，做到账账、账证、账表、账据、账实、财务账与业务账以及内外账务相符。

第三，实现内部控制信息化。严格信息系统安全管理，为内控提供信息支撑。对医保基金从入口到支付实施全过程记录，控制人为差错机率，降低人为操作风险。建立与定点医疗机构信息系统实时联网传输数据及审核监控的Pj3 医保信息系统；建立信息系统权限控制、安全校验和业务抽查制度，按照医保经办业务规程设置经办、复核、初审、复审、领导审签等不同岗位，并设置不同权限，依据权限分配系统操作账号；对信息系统参数、数据变动、数据结果等进行安全校验和抽查，确保系统处理结果的正确性和合理性。通过建设科学的医保信息系统，保障医保基金流的连续性和完整性，使每一笔基金支出有迹可循，并且通过系统处理使事项具有可复核性、追溯性、责任认定性，形成完善的责任追究链。

[1] 王东进.医保管理体制千万不要再折腾[J].中国医疗保险,2013,56(5):5-6.

[2] 苏州市立足城乡医保一体化打造经办规范管理新模式[J].苏州医疗保险研究,2012(5).

[3] 彭建国,汪弋.城乡统筹后的管理之道[J].中国医疗保险,2012,42(3):22-25.