延伸护理干预在预防股骨骨折术后延迟性肺动脉栓塞中的应用

刘 英，刘 敏，李 苏，张 倩，张 兰

肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)指由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征［1-2］，是骨科围术期严重的并发症和主要致死原因之一［3］。其发病过程较隐匿，症状缺乏特殊性，确诊需特殊的检查技术，检出率偏低，极易造成漏诊、误诊［4-7］。目前股骨骨折术后应用抗凝药物、给予积极护理干预等，降低了围术期深静脉血栓形成和PE发生率，但股骨骨折术后PE风险可延伸至术后3个月［8］。为预防股骨骨折术后患者发生延迟性 PE，笔者对2010年1月—2012年6月收治的股骨骨折术后出院患者进行3个月延伸护理干预，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组股骨骨折265例，男171例，女94例;年龄16～91(55.5 ±21.9)岁。股骨颈骨折103例，股骨粗隆间骨折45例，股骨干骨折78例，股骨远端骨折39例。住院时间10～26(18.4±6.2)d。随机分为干预组184例和对照组81例。干预组男119例，女65例;＜60岁103例，≥60岁81例，年龄(54.8 ±22.1)岁;股骨颈骨折 72 例，股骨粗隆间骨折29例，股骨干骨折54例，股骨远端骨折29例。对照组男52例，女29例;＜60岁40例，≥60岁41例，年龄(55.9±19.8)岁;股骨颈骨折31例，股骨粗隆间骨折16例，股骨干骨折24例，股骨远端骨折10例。两组性别、年龄、骨折类型比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组术后均常规应用低分子肝素抗凝治疗7～10 d。出院后服用阿司匹林75 mg，1/d。

1.2.1 对照组:给予常规护理。卧床休息，抬高患肢高于心脏水平位，离床面20～30 cm，膝关节微屈曲位;注意保暖患肢，以免受冷刺激引起血管痉挛;患者进低脂、清淡饮食，多饮水，多食新鲜蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅，以防止便秘时腹压增加，影响下肢静脉回流;嘱患者禁止吸烟，防止烟中尼古丁刺激血管，引起痉挛。术后第2天即指导患者进行肢体、肌肉的主动、被动功能锻炼。尽量避免采用下肢静脉输液，以避免发生静脉炎。若必须使用下肢静脉，应保证一次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。出院时嘱患者如有不适及时复诊。

1.2.2 干预组:在对照组基础上给予针对性的预防和护理干预。

1.2.2.1 健康宣教:详细评估患者健康状况，有针对性地向患者及家属详细讲解发生深静脉血栓及PE的病因、危险因素、后果、发生原因、临床表现、体征及功能锻炼的重要性，尤其对高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、合并骨盆骨折等复合伤者，更要详细讲解，直到患者自己能复述，并引起高度重视。建立功能锻炼表，每班护士都要督促患者进行锻炼，并做好记录;告知患者如有不适及时告诉医师、护士。介绍手术方法及预防并发症的训练方法，让患者全面了解治疗及护理全过程。

1.2.2.2 功能锻炼:术后1～2 d进行股四头肌等张等长收缩运动，踝关节的背伸跖屈、旋转运动，臀部肌肉收缩运动等，10次/组，2～4组/d。术后3～10 d引流管拔除后，在外固定的保护下进行抬腿运动及上述肌肉收缩运动，10次/组，4～6组/d;鼓励患者早期离床运动。指导患者家属掌握按摩揉捏小腿肌肉方法，促进静脉回流，锻炼前后注意评估患肢感觉、运动、温度、色泽及有无疼痛和肿胀。

1.2.2.3 延伸护理干预:出院时为患者提供股骨骨折术后护理计划表和功能锻炼表，3个月内每周采取家庭访视、电话访谈、来院访视等形式，指导患者及其家属掌握正确锻炼方法，了解下肢肿胀、周径、皮温等变化情况，有无呼吸不适、胸闷、咳嗽、胸痛等症状，检查护理计划表、功能锻炼表的执行情况;反复进行健康宣教、指导功能锻炼，督促服药，提高患者及其家属的依从性;出现下肢肿胀、呼吸不适等可疑栓塞症状即送医院行彩色多普勒超声或胸部螺旋CT等检查以明确下肢深静脉血栓形成、PE等诊断，以便及时采取溶栓等针对性治疗措施。

1.3 诊断标准 出现下肢肿胀、呼吸不适等可疑栓塞症状即行彩色多普勒超声并胸部多层螺旋CT等检查，以胸部多层螺旋CT显示肺动脉内血栓部分或完全充盈缺损改变即可诊断PE［9］，出现典型PE临床症状的猝死患者纳入PE诊断［10-11］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

住院期间，两组均发生PE 2例，均经胸部多层螺旋CT证实，并接受溶栓等治疗后治愈。PE发生率干预组为1.09%，对照组为2.47%，差异无统计学意义(P＞0.05)。出院后干预组发生PE 4例，其中3例分别于术后第20、35、52天出现下肢肿胀，行彩色多普勒超声并胸部螺旋CT检查，确诊存在下肢深静脉血栓并PE，经溶栓治疗后治愈;1例于术后41 d突然出现烦躁不安，呼吸急促、颜面发绀，数分钟后呼吸、心跳骤停死亡。对照组发生PE 6例，其中4例分别于术后第18、30、32、49 d出现下肢肿胀、胸闷不适等，经彩色多普勒超声、CT检查发现下肢深静脉血栓并PE，经溶栓等治疗后，2例存活，2例抢救无效死亡;另有2例于术后第20、37天突发胸痛、呼吸困难、烦躁不安、晕厥、呼吸、心跳骤停等症状，抢救无效死亡。PE发生率干预组为2.17%，对照组为7.41%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 股骨骨折术后康复期仍存在PE风险 骨科患者深静脉血栓形成的发生率为40% ～60%，但有效的预防措施可以明显减少深静脉血栓的发生［12］，避免PE等严重后果。随着对骨折术后深静脉血栓形成的认识不断深入，术后常规应用低分子肝素等抗凝药物，住院期间PE的发生率大幅降低，但出院患者延迟性PE逐渐引起医务工作者的重视［13］。本研究发现，术后3个月内仍有部分患者发生PE，因此对出院患者继续采取措施预防血栓形成是必要的。Wells等［14］研究认为，应用预防血栓形成药物14 d以上者PE的发生风险较小。有报道主张将低分子肝素钠的治疗周期延长至28～45 d，以减少延迟性PE的发生［15］。但预防血栓形成的药物存在出血等不良反应，患者的依从性也影响药物的应用，有必要采取其他措施提高预防效果。

3.2 延伸护理干预能预防延迟性PE 护士可以通过护理干预等措施，使患者认识到深静脉血栓形成的危害，进行风险评估，并确保预防措施实施到位。Morrison［16］调查发现，很多患者并未真正认识到预防PE的重要性，而护士能够在栓塞诊断和危险分级方面起关键作用，因此要强调护士在预防PE中的重要作用。Le Sage等［17］研究表明，患者需要更多了解预防深静脉血栓的知识，强化其预防血栓形成的参与意识，进一步强调了护士进行教育性护理干预的价值。我国社区医疗服务体系尚不完善，康复专科化、专业化机构建设不健全，专科护理工作者不仅应为住院患者，也要为出院患者制订合理的血栓预防计划［18］，应将术后康复作为疾病治疗的延续，进行延伸护理干预，以促进康复，防治并发症，使患者获得最佳疗效。我们认为延伸护理干预措施可以不断强化患者及其家属对骨折术后PE危害性的认识，提高其执行预防措施的依从性，增强其完成护理计划的主动性，以便早期发现深静脉血栓，及时进行针对性治疗，减少延迟性PE的发生。

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