经阴道子宫肌瘤剜除术59例临床分析

戚 丽，刘国美，张军燕，高晓妮

子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官最常见的一种良性肿瘤［1-2］，多见于30～50岁女性，以多发肌瘤常见。随着医疗技术的不断完善及发展，微创手术由于保留了患者生育能力及生殖器官结构和功能的完整性［3-5］，受到广大患者的青睐。经阴道子宫肌瘤剜除术既做到了微创，又保留了子宫，且不需要特殊设备，是一种值得提倡的手术。我院2005年12月—2011年12月行经阴道子宫肌瘤剜除术59例，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2005年12月—2011年12月行经阴道子宫肌瘤剜除术59例作为观察组，入选标准:患者要求保留生育能力;无手术禁忌证;肌瘤位置采用阴道超声准确定位(肌瘤位于子宫前后壁肌壁间或浆膜下)，超声示肌瘤最大直径＜15 cm;妇科检查肌瘤位置距宫颈内口＜2 cm，或手指经阴道能触清肌瘤下缘;子宫活动良好及阴道较松弛者。年龄(36.6 ±5.8)岁;体重(55.3 ±8.9)kg;肌瘤数目:1个30例，2～5个24例，＞5个5例;肌瘤位置:肌壁间31例，浆膜下28例;肌瘤大小:＜6 cm 18例，6～10 cm 35例，＞10 cm 6例。取同期行经腹子宫肌瘤剜除术59例作为对照组，年龄(36.2±6.5)岁;体重(55.6 ±8.5)kg;肌瘤数目:1 个28 例，2～5个24例，＞5个7例;肌瘤位置:肌壁间34例，浆膜下25例;肌瘤大小:＜6 cm 17例，6～10 cm 34例，＞10 cm 8例。两组年龄、体重、肌瘤大小、数目、位置比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 经阴道子宫肌瘤剜除术:取膀胱截石位，臀部超出手术床外10 cm。在腰麻联合硬脊膜外麻醉下，钳夹宫颈，充分暴露阴道穹窿。子宫肌瘤位于子宫前壁者取阴道前壁切口，于膀胱宫颈附着点上0.3 cm处注射1∶1200的肾上腺素稀释液，以利分离膀胱宫颈间隙及上推膀胱，沿此处自右向左横行切开阴道壁至侧穹窿，锐性剪开阴道宫颈间隙，达膀胱子宫腹膜反折，本组宫颈肌瘤12例于此处切开子宫肌层剜除肌瘤，宫颈以上部位肌瘤47例剪开腹膜反折进入腹腔。子宫肌瘤主体位于子宫后壁25例，取阴道后穹窿切口，肾上腺素稀释液注入阴道宫颈间隙，于宫颈阴道部下0.5 cm处自右向左切开阴道后壁达侧穹窿，分离直肠阴道间隙，暴露直肠窝腹膜，用手指将腹膜压向子宫壁反复触摸证实其内无组织物时用组织剪剪开子宫直肠腹膜反折，进入腹腔。有盆腔手术史者10例，需要注射50～60 ml肾上腺素稀释液或0.9%氯化钠注射液达到水分离的目的，防止在剪开腹膜时误伤盆腔邻近器官(如膀胱或直肠、乙状结肠等)。手入盆腔探查肌瘤数目及位置，向下牵拉子宫使其动静脉受骨盆腔压迫减少血流，纵行切开瘤壁，钳抓肌瘤，手指分离包膜即可剜除。肌瘤较大20例，取出困难，用电刀切开肌瘤分解后逐块取出，仔细探查宫体是否还有肌瘤，同法剜除。后壁肌瘤，子宫体积小者37例，将宫体翻出，剜除后壁肌瘤;宫体较大者22例，尤其是剜除主要肌瘤后宫体增大仍超过孕70 d时，翻转宫体剜除对侧肌瘤困难者，或对侧肌瘤位置较低暴露或剜除缝合操作困难时，可以打开后穹窿，剪开直肠窝腹膜，按后壁肌瘤处理方式进行剜除，用1#可吸收缝线逐层缝合肌层，避免留死腔，然后前后壁探查均无遗漏及渗血，经检查无异常后还纳子宫入盆腔，冲洗盆腔后再次探查盆腔无副损伤、无渗血，留置盆腔橡皮引流管1根，用1#可吸收缝线连续缝合阴道前后穹窿，术毕阴道内放置纱布压迫止血，24 h后取出。

1.2.2 经腹子宫肌瘤剜除术:采用腰麻联合硬脊膜外麻醉，按传统开腹子宫肌瘤剜除术的方法操作。

1.2.3 术后处理:观察组术后24 h拔除尿管，盆腔引流管根据引流液量保留24～48 h，使用抗生素及缩宫素预防感染及血肿形成。出院前盆腔行B超检查，排除血肿可能。术后禁性生活1个月，分别于术后1个月及2个月门诊复查。观察组除未给予盆腔引流外，其余治疗同对照组。

1.3 观察指标 分别记录两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后发热率、住院时间等。出血量根据吸引瓶及纱布中的血量计算。发热指术后体温超过38℃。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 手术情况 观察组全部经阴道完成了肌瘤切除，无中转开腹病例;31例采取前穹隆途径，19例采取后穹隆途径，9例前后穹窿均切开。无膀胱、直肠副损伤发生。观察组手术时间(35.0±15.9)min，术中出血量为(92.0±28.5)ml;对照组手术时间为(50.0 ±25.5)min，术中出血量为 (150.0 ±50.6)ml。观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 术后情况 观察组3例术后最高体温达38℃，24 h后自降，其余术后体温均＜37.6℃;24 h拔尿管，24～48 h拔除盆腔引流管，所有患者无尿潴留及下肢静脉血栓形成。对照组术后最高体温达39℃ 1例，38～39℃ 6例。观察组术后发热率为5.1%(3/59)，排气时间为(16.0±2.5)h，住院天数为(3.5±0.5)d;对照组术后发热率为11.9%(7/59)，排气时间为(28.0±8.6)h，住院天数为(5.5±1.5)d。观察组术后发热率低于对照组，排气时间和住院天数均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

子宫肌瘤保守手术是指保留子宫切除肌瘤，其术式有经腹腔镜、经宫腔镜、经阴道、经腹切除子宫肌瘤。近年来经腹腔镜手术、经宫腔镜及经阴道手术均有了迅速发展。经腹手术不受肌瘤数目、大小和位置的限制，任何情况下均可实施。腹腔镜手术虽然具有创伤小、疗效好的优点，但也存在术中止血困难、不易发现小的肌瘤及黏膜下肌瘤等缺点［6-7］，且设备昂贵，手术操作复杂，基层医院难以开展。目前，国内外对子宫浆膜下及肌壁间肌瘤的剜除绝大多数仍限于开腹或腹腔镜手术［8］。近年来，经阴道子宫手术有了极大发展，经阴道子宫肌瘤剜除术对盆腔干扰小，出血少，术后疼痛轻，恢复快，术后并发症少，住院天数短，腹部无瘢痕，符合现代审美要求，同时，不需要昂贵的设备和复杂的技术操作，易于掌握，符合微创概念。Magos等［9］1994年首次报道3例阴式子宫肌瘤剔除术。此后国内外陆续有阴式子宫肌瘤剔除术的临床研究及报道［10］，因此，只要严格掌握手术适应证，可在临床推广应用。

3.1 优点 阴道手术利用女性天然通道作为手术入口，对腹壁无损伤，腹部无瘢痕，美观，对腹腔脏器干扰小，保持了内部环境的稳定，术后肠蠕动恢复快，不需要昂贵的设备，医疗费用低，符合微创手术原则［11］;经阴手术可以避免腹部切口造成的并发症如切口感染、不适等，可降低麻醉的深度，缩短麻醉时间;因创伤小，患者恢复快，可以更早的下地活动，在护理方面的需求也减少，肠功能恢复得更快，患者可以更早地进食，减少静脉补液量，术后抗生素及止痛药物应用减少，住院时间缩短;对过度肥胖患者更有优势，肥胖患者腹部脂肪太多，选择开腹手术不仅增加手术难度，不利于医生操作，而且术后发热发病率较高，手术切口易脂肪液化，伤口愈合延缓，增加病人痛苦，陈红兵［12］对腹部手术切口出现脂肪液化进行回顾性分析结果，合并肥胖者占75%。何永红［13］对妇产科腹部切口脂肪液化进行回顾性分析，结果合并脂肪液化者占43%，而经阴手术合理避开这个问题，体表无瘢痕、创伤小，术后恢复快。

3.2 适应证 经阴道手术是一种传统的手术方法，但经阴道子宫肌瘤剜除术是近年来临床逐渐开展的一种微创手术。由于手术视野狭小，要严格选择手术适应证以确保手术顺利完成:①有严重盆腔粘连病史、严重阴道狭窄及阴道瘢痕、子宫活动差、肌瘤过大及附件病变者不宜采用此手术方式［14-17］。②根据我们总结的经验，认为经阴道子宫肌瘤剜除术的适应证为:子宫体积不超过妊娠12周大小，有文献报道子宫体积不超过妊娠16周大小［15］，肌瘤直径3～14 cm，子宫活动度较好，阴道较松弛，子宫体肌壁间或浆膜下肌瘤，肌瘤突出于子宫表面，附件无病变，肌瘤数目较少(以不超过5个为宜)，且肌瘤位置位于子宫下段或宫颈，要求保留生育能力或保留子宫者为经阴道子宫肌瘤剜除术的适应证。

3.3 手术注意事项 经阴道手术由于视野小，暴露难，手术难度大，不能完全代替开腹手术。术前必须要仔细行妇科检查，明确肌瘤位置是保证手术顺利完成的关键。我们对位于前壁的子宫肌瘤，且探查子宫膀胱反折滑动度较大者采用阴道前穹窿入径，子宫肌瘤位于后壁者则选择后穹窿入径，对于较大肌瘤先行剜除术后即刻翻出子宫触摸整个子宫检查有无小肌瘤，如有则逐个剜除，然后依次缝合子宫切口。对前后壁均有肌瘤者可以根据肌瘤位置选择入径，一般首选位置最低的肌瘤位置作为第一入径，如果1个入径不能同时完成前后壁肌瘤剜除，可以采用前后穹窿2个入径。手术成功的关键在于选择合适的入径及翻转子宫体显露肌核，因此术前超声定位(阴道超声)检查确定肌瘤位置、大小十分重要，肌瘤较大时，术前行妇科检查时能够触及瘤下缘，这样术中切开包膜后可较容易钳到肌瘤。肌瘤较大时可以分解肌瘤后剜除。手术中无需注射垂体后叶素，牵拉子宫即可形成天然的束带，减少术中出血。

本研究结果显示，只要严格掌握手术适应证，经阴道子宫肌瘤剜除术是一种创伤小、恢复快、疗效好、费用低的手术方法，符合当前微创的概念及生殖健康的要求，提高了患者生活质量，患者乐于接受，适合在基层医院推广应用。

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