《万病回春》头痛病案赏析

左玉静,朱建贵,王玉玲

（中国中医科学院广安门医院,北京 100053）

《万病回春》成书于公元1587年,该书对每一疾病分别从脉相,病因,病机,方药上加以论述。对于卷五的头痛一病,亦是从以上几个方面分析并附医案供后人学习。

1 《万病回春》中关于头痛病案记述

在本书中共记述了4条有关头痛的医案。

1.1 侍御西泉杜公,患头痛如刀劈,不敢动移,惧风,怕言语,耳鸣,目中溜火,六脉紧数有力。余以酒九蒸九晒大黄为末三钱,茶调服,一剂而愈。

1.2 刘毅斋但怒则两太阳穴作痛,先用小柴胡汤,加茯苓、山栀,后用六味丸,以生肾水而不再发。

1.3 谭侍御每头痛必吐清水,不拘春夏,吃姜便止,余作中气虚寒,用六君子汤加当归、黄芪、木香、炮姜而瘥。

1.4 商仪部劳则头痛,余作阳虚不能上升,以补中益气汤加蔓荆子而痊。

2 案例分析

在本篇列举的4个医案中兼有虚实,涉及肝脾肾3脏,分别为肝火,肝郁,脾阳虚,肾气虚。病案方药精炼,值得学习。现分别分析如下:

在第一个病案中,首先由症状上看,按八纲分析,患者主症为头痛如刀劈,辅症为不敢动,怕言语,耳鸣,目中溜火,六脉紧数。病人痛性剧烈,此病为实证;“目中溜火,六脉紧数。”肝开窍于目,“目中溜火”讲的是目中白睛可见红色血丝,此为肝火或火热的表现,寒热上讲,此为热;视其脉象,见六脉紧数。龚廷贤十分注重脉诊,今脉见紧数有力,加之“耳鸣,目中火”等表现,此病属里。此案为实、热、里、阳证。患者“不敢动移,惧风,怕言语,”可以看出实邪积聚之严重,最突出的表现为“痛”,由此可见病人不止是单纯的肝火或气滞,亦有瘀血阻滞。对于此病的治疗,作者“以酒九蒸九晒大黄为末三钱,茶调服,一剂而愈”。酒炙大黄其泻下力弱,活血作用较好,主要用于瘀血证。《神农本草经》云大黄:“下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”。作者将在此案中非用生大黄,而用酒大黄,意在活血化瘀,并用茶调服,茶具上清风热之功,在《太平惠民合剂局方》中,茶亦用来调服药物以清头目。作者此处用茶与酒大黄相配,一上一下,引药上行,引邪下行,上之下之,效若桴鼓。

现代临床,并无只用单味大黄治疗头痛报道。但是加入活血化瘀方法治愈顽疾[1]的报道却屡见不鲜。

第二个病例中作者记述的很简单:“怒则太阳穴痛”。首先病位在“太阳穴”为头的侧面。《冷庐医话—头痛》:“属少阳者,上至头角,痛在头角”。且患者头痛的原因很明显,“怒则痛”,由此可知,本案为肝气郁结导致的头痛。至于治法,《丹溪心法》讲:头痛“少阳柴胡”。此案中龚廷贤不仅仅用小柴胡汤,在后期更是强调用“六味丸,以生肾水而不再发”。突出了“子病治母”的思想。由此也可反推到此患者可能会有腰酸、疲劳等肾阴不足的证候[2]。临床上应用小柴胡汤治疗头痛的病案更是数不胜数,现列举典型的案例如下[3]:患者邓某于20 d前因生气出现子时头痛、口渴,因痛而醒,2 h后头痛自行消失而思寐,持续月余,纳可,二便调。舌暗红、苔黄白相兼,脉弦略数。诊为少阳头痛。方用小柴胡汤。服4剂病痊,随访2年未复发。关于六味地黄丸治疗头痛的报道临床上亦可看到,例如,河南中医[4]亦曾报道过应用六味地黄丸加味治疗1例属肾阴虚,肝阳上亢的右侧偏头痛的患者,2剂而愈。

书中第3及其第4个医案都是关于虚症头痛的例子。分析此第3个病案,其头痛伴随证为“吐清水”,时间上“不拘春夏”,缓解因素为“吃姜便止”。清水为寒,“不拘春夏”可以排除“热”的病因,姜为辛温之物,食姜缓解,说明了患者的头痛是由于虚寒而引起。龚廷贤用四君子汤加黄芪、木香、炮姜,意在补气温阳散寒,使气不凝滞。第4个病案是例举的用补中益气汤治疗头痛的医案。作者言简意赅,“阳虚不能上升,以补中益气汤加蔓荆子而痊。”气虚加重便是阳虚,后者偏于补气升清,前者偏于补气温阳。临床上应用补中益气汤治疗头痛并不少见。医案中提到加“蔓荆子”。“诸子皆降,独蔓荆升”,《名医别录》亦云,其“治头风痛,脑鸣,目泪出”。这味药物有2个作用,一是作为引经药,使药直达病所,二是直接用其清利头目。金传山等[5]报道了蔓荆子用10%的酒炮制对头痛的疗效更好。

3 体会

3.1 “头为诸阳之会”,重视阳气的盛衰 头部为手三阳与足三阳交会之处,阳气的盛衰可直接影响头部的功能状态。

3.2 要抓住主症 阅读古人的医案,可以发现古代医案的特点:言简意赅。如何在病人繁琐的叙述中提炼出主症是关系到辨证是否准确的重要依据。特别在临床上头痛患者往往伴随头晕、失眠等诸多症状,辨别主症,分析辅症,才不致药走偏锋。

3.3 善临床者,必精于药物 这里所说的“精”,不仅仅是熟知药物,更要灵活的运用药物。灵活的运用药物不仅仅是对于不同方法炮制的药物的运用灵活,更重要的是在使用方法上的灵活。临床上疾病病机多端,临证须细审病机,知常达变,随证变通,方见良效[6]。

[1]叶卓丁,吴钧俊.加味麻杏二三汤治疗慢性支气管炎急性发作疗效观察[J].长春中医药大学学报,2010,24（2）:223.

[2]李德新,中医基础理论[M].北京:人民卫生出版社,2004:52.

[3]徐文泉,杨晓霞,殷培良.小柴胡汤治疗子时发热病验案3则[J].新中医,2001,33（9）:65.

[4]马云枝,高永强,王磊,等.六味地黄丸治疗脑病验案举隅[J].河南中医,2008,28（3）:62.

[5]金传山,蔡亚禄,刘毅.蔓荆子炮制初探[J].时珍国医国药,2000,11（6）:503.

[6]任向军.辨证治疗口臭验案举隅[J].吉林中医药,2008,28（6）:442.