郭维琴教授从“心主血脉”治疗高血压病

刘玉霞,王亚红

(北京中医药大学东直门医院心血管科,中医内科学教育部重点实验室,北京市普通高校重点实验室,北京100700)

高血压病是一种常见的心血管疾病,常引起心、脑、肾等重要器官的病变而危及人类的健康与生命。对于现代医学定义的高血压病,历代著述并无与之相对应的病名,现代大多从“眩晕”“头痛”的角度进行辨证论治[1]。

1 病因病机

关于高血压病的病因病机,《内经》有“诸风掉眩,皆属于肝”之说。《千金方》也指出“肝厥头痛,肝为厥逆,上亢头脑也”,认为肝是高血压病的发病枢纽。“阳亢”和“肾虚”是占主导地位的经典理论依据。另外《景岳全书》有“无虚不做眩”之说,《丹溪心法》提出“无痰不作眩”的观点。自明清开始,“瘀血致眩”之说开始受到广泛的重视和临床发挥。如清代《临证指南医案》有“阳虚浊邪阻塞,气血瘀痹而为头痛”之说。明·虞抟首倡“血瘀致眩”。《内经》言:“心主身之血脉”“诸血者,皆属于心”。心主血脉包括主血和主脉2个方面。全身的血液,都在脉管中运行,依赖于心脏的推动作用,才能输送到全身。心气不足,血流不畅,则虚损诸疾丛生,“气滞则血瘀”,气虚清阳不升,血虚脑失所养,发为眩晕、头痛之症,若兼有痰浊阻滞,浊阴不降,上扰清窍可加重眩晕,或致反复不愈[2]。气血失调是引起高血压的最直接原因,病机为气血逆乱[3]。心主血,血舍神,心主神明,影响神志。所以,只有心的气血充盛,心神得养,心主血脉的功能才能正常的发挥。反之,若心有了病变,则种种病变亦随之而生,所以心主血脉异常是导致高血压病的重要病机之一。流行病学调查显示,血瘀证普遍存在于高血压病患者之中[4],现代研究结果证实了血瘀证是高血压发病的重要病理基础之一。

2 辨证分型

现代中医学者对高血压病主要以阴阳、脏腑为纲进行中医辨证分型。中国中医研究院西苑老年医学研究所认为老年人高血压的虚证多,尤其以肾虚为最。上海市高血压研究所认为对于高血压病的中医分型应以阴阳为纲,分成2类,4型为宜,2类为“阴虚阳亢”和“阴阳两虚”,阴虚是其“本”,阳亢是其“标”。山西中医研究院将本病分为阳亢、阴虚阳亢、阴阳两虚和阴虚4型。中国中医研究院广安门医院将高血压分为肝阳上亢、肾阴虚和肝风痰浊。近年来,在中医临床研究中,阴虚阳亢为常见证型,其次为肝肾阴虚、肝火亢盛、痰湿壅盛、气滞血瘀、肝郁脾虚、冲任失调等[5]。另有人提出高血压病的中医辨证分型主要为肝阳上亢、肝肾阴虚、痰浊中阻和瘀血阻络4型[6]。在现代科研中,目前被大家广泛接受和采用的是《中药新药临床研究指导原则》将高血压分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛4型的分型方法。高血压病早期中医证型多为肝火亢盛,罹病后经年不愈则气血皆伤,化为败瘀凝痰,痰瘀阻滞清窍而发为眩晕[7]。

3 治疗研究

目前对于高血压病的治疗,主要遵循“虚则补之,实则泻之”“平衡阴阳,调整气血”的原则。临床以平肝、补肾、健脾等法为主。传统观念多以肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、心肾两虚、痰浊中阻、阴阳两虚等证为着眼点和临床治疗的切入点来论治高血压病,虽能改善症状,但难以巩固或提高疗效。郭维琴教授等应用中西医结合学会有关虚证和血瘀证的全国标准,对100例高血压病门诊患者进行临床流行病学的中医研究,结果发现,无论是高血压的Ⅰ期、Ⅱ期还是Ⅲ期患者,心虚证者均多于肝虚证、肾虚证,血瘀证也多于同期的气虚、阴虚、阳虚证者,且与“心主神志”“心主血脉”相关的心悸、胸闷、失眠多梦、健忘、肢体麻木等症状也相当普遍。黄力等[8]研究发现在高血压病各类证型中伴有血瘀证者约占高血压病总数的一半,并且血瘀的程度有Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期的趋势,说明血瘀证贯穿高血压病病变全过程,且随着病情的发展日趋严重。此外,高血压病具有起病缓慢,病程长,中老年多发,易反复,缠绵难愈等特点。中医认为“久病入络”“久病入血”。可见,“从心论治”“活血化瘀”是高血压现代中医治则的重要内容之一。

其次,活血化瘀的应用与《内经》“疏其血气,令其调达,而致和平”的指导思想相吻合。心主血脉,以气为用,心气的盛衰与血液循环有直接关系。高血压病患者,特别是老年患者,心气虚衰为其主要病机。高血压病亦有实的一面,“痰瘀阻络、毒损心络”是高血压病发生的主要病理基础[9]。高血压病患者心脏、血管结构及功能、血液流变学等的改变,都反映了心虚证、血瘀证在高血压病发病及病理上的重要性[7]。因此,在辨证论治基础上参以合理的活血化瘀法已逐渐成为针对高血压发病病因、病理机制、提高疗效的更有效治法,也正被更多的中西医学者们所认同[10-11]。郭维琴教授在高血压病治疗过程中尤其重视活血化瘀药物的应用,灵活、有效应用活血化瘀法是其治疗高血压病的突出特色。郭维琴教授认为:高血压病患者早期因情志因素而致气滞血瘀;后期因热邪伤阴,致阴虚血阻,气血瘀痹;晚期因气阴两虚,气不帅血,致气虚血瘀,阳虚血凝。因疾病发展过程中始终贯穿着导致血瘀的因素,而瘀血产生又成为进一步致病的病理因素,使病情不断进展加重。气虚则血瘀,特别是老年患者,心气虚衰为其主要病机[10]。正如清·叶天士所说:“久发频发之恙,必伤及络。络乃聚血之所,久病必瘀闭”。《医宗金鉴》也认为“瘀血停滞,神迷眩晕,非用破血行血之剂,不能攻逐荡平也”。故而从“心主血脉”的认识出发,在治疗中体现出“从心论治”的原则,适当加入活血化瘀药物对高血压病治疗有益。

4 病案举例

案例1:苏某,男,36岁,2010年 3月 9日初诊。头痛3年余,发现血压升高3个月。偏头痛,每因情绪波动而反复发作。3个月前因头痛测血压示:130/96 mmHg(未服药),心率76次/min,律齐。纳食可,二便正常,夜寐欠安,易醒,醒后不易复眠。苔薄白,舌胖,有齿痕,脉沉无力,尺不足。高血压病家族史。生化全项:三酰甘油、胆固醇增高,高密度脂蛋白降低。中医诊断:头痛;西医诊断:高血压病。处方:钩藤15 g,菊花 10 g,夏枯草 12 g,蔓荆子 10 g,蜈蚣2条(打),川芎 10 g,丹参 20 g,红花 10 g,赤芍、白芍各15 g,夜交藤 30 g,合欢皮 20 g,远志 6 g,炒枣仁 15 g,山茱萸12 g,生山药15 g,7剂。1周后复诊,药后头痛、精神好转,可正常入睡,仍有早醒,食欲好。小便正常,大便溏薄,苔薄白腻,舌暗胖,有齿痕,脉沉无力。血压130/80 mmHg,心率 68次/min,律齐。自测血压波动于130～140/70～90 mmHg之间。以上方去丹参、红花,加珍珠粉0.6 g(分冲),以增加宁心安神之功,14剂。3诊时诉药后头痛、精神明显好转,睡眠正常,食欲好,小便正常,大便溏薄,苔薄白腻,舌暗胖,有齿痕,脉沉无力。血压 130/80 mmHg,心率 68次/min,律齐。以上方去生山药,加炒白术30 g,苍术10 g,14剂,健脾和胃,调理善后。

按:本案患者头痛3年余,属中医“头痛”范畴,辨证属早期因情志因素而致气滞血瘀,诊断高血压病。患者偏头痛,每因情绪波动而反复发作。纳食可,二便正常,夜寐欠安,易醒,醒后不易复眠。苔薄白,舌胖,有齿痕,脉沉无力,尺不足。平素易情绪激动,烦躁易怒。综合四诊为肝阳头痛,兼有气滞血瘀。治以平抑肝阳,活血化瘀,宁心安神。应用钩藤、菊花、夏枯草、蔓荆子、川芎平抑肝阳,丹参、红花、赤芍、白芍活血化瘀,蜈蚣通络搜风。夜交藤、远志、合欢皮、炒枣仁宁心安神。郭老师认为肝在头痛病机中占有特殊重要的地位,如《素问·至真要大论》所言,“诸风掉眩,皆属于肝”。头痛的发生与阴阳失调,气血紊乱有关,然责之于肝,亦与心主血脉、心主神明密切相关。《内经》指出:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅意志”“怒动于心则肝应”。心之功能失调,影响肝之疏泄调达,情志抑郁,脾运失常,化生痰浊,流于血脉,痰瘀互阻则见头痛。郭老师临证从心、肝两脏论治头痛,平抑肝阳,兼以活血化瘀,宁心安神,治其兼症,常取得满意疗效。

案例2:尹某,女,76岁,2010年2月23日初诊。患者高血压病20余年,长期规律服用降压药,血压维持在130～160/50～60 mmHg,时有头晕发作。今日早起后感头晕,伴恶心、呕吐1次,为胃内容物。平时行走速度稍快即出现胸痛伴胸闷憋气,同时可出现左上肢疼痛及背部酸胀感,腰酸腿软,乏力,食欲欠佳,大便干,4～5 d一行。既往有冠心病,糖尿病史。血压180/60mmHg,心率70次/min,律齐。苔薄白腻,舌暗,脉弦滑,尺不足。心电图:窦性心律,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6S-T段下移。室性早搏。头颅CT:双侧基底节区、双侧侧脑室旁腔隙性脑梗死不除外。中医诊断:眩晕、胸痹;西医诊断:高血压病。处方:党参15 g,黄芪 15 g,丹参 20 g,红花 10 g,鬼箭羽 12 g,郁金10 g,枳壳10 g,姜黄10 g,鸡血藤30 g,钩藤15 g,葛根 15 g,川芎 10 g,生白术 30 g,瓜蒌 30 g,薤白10 g,7剂。2诊:食欲已正常,大便不干,2～3 d一行,药后乏力,自汗,心悸减轻,头晕亦减轻,胸部仍有压迫感,食欲好,睡眠尚可,二便正常。血压160/60 mmHg,心率 72次/min,律齐。苔薄白腻,舌暗,脉沉细浮。以上方去薤白,加熟大黄10 g,地龙10 g,荜茇6 g,14剂。3诊:药后心悸减轻,头晕缓解,食欲好,大便正常,2～3 d一行,乏力好转,自汗,胸部压迫感减轻,食欲及睡眠好,二便正常。血压 140/60 mmHg,心率72次/min,律齐。苔薄白腻舌暗,脉沉细。以上方去片姜黄,14剂,缓解症状,调理善后。

按:本案高血压患者以头晕反复发作为主,属于中医“眩晕”范畴。辨证属气阴两虚,气不帅血,致气虚血瘀,阳虚血凝。患者表现为头晕,伴恶心、呕吐,胸痛伴胸闷憋气,左上肢疼痛及背部酸胀感,腰酸腿软,乏力,食欲欠佳,大便干,4～5 d一行。苔薄白腻舌暗,脉弦滑尺不足。病位在肝、脾、心,病性为本虚标实。气血亏虚、胸阳不振为本虚,痰浊痹阻、瘀血阻络为标实,综合四诊为气虚血瘀,痰瘀阻络,胸阳不振,治则以益气活血,宣痹通阳为法。应用党参、黄芪益气,丹参、红花、桃仁、川芎活血化瘀,钩藤、夏枯草、菊花平肝潜阳,葛根升发阳气,荜茇、瓜蒌温通心阳。眩晕之病因虽多,以内伤为主,如嗜食酒肉肥甘,饥饱劳倦,长期恼怒抑郁等。痰浊中阻致清阳不升,浊阴不降;风阳升动,上扰清空;气血亏虚,脑失所养;眩晕日久,久病入络,导致瘀血内停。郭老师临证,不因眩晕为主症而单纯以镇肝熄风,平肝潜阳为法,而是常常配合使用活血化瘀之品,如丹参、红花、川芎、桃仁、鸡血藤、茺蔚子等药,同时配伍适当行气药,协助活血化瘀之力,可取得满意疗效。

5 结语

总之,活血化瘀法在治疗高血压病中具有重要的意义,这与“心主血脉”有着密不可分的关系。虽然目前在对高血压病的中医辨证分型治疗中,活血化瘀治则、方药均不处于主要地位,但我们相信,“从心论治”“活血化瘀”对高血压病医学实践的指导和应用,在今后的临床研究中将会得到进一步的发展,为中医临床治疗高血压病拓展新的思路,值得我们继续深入研究和探讨。

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