从肝郁论治多囊卵巢综合征

高霖雨,李淑萍,赵鸣芳＊

（1.南京中医药大学,江苏南京210046;2.常州市中医院.江苏常州 213000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是女性最常见的与代谢异常和生殖功能障碍密切相关的特殊疾病。因其涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺以及遗传等诸多因素,生化改变、发病机制及临床表现有高度异质性,日益成为妇科内分泌研究的热点之一[1]。流行病学调查显示,多囊卵巢综合征的发病率高达18%[2]。本病不但造成女性内分泌失调和不孕等,而且还对患者的心血管系统、糖代谢和子宫内膜等有较为远期的影响,并有增加患者发生子宫内膜癌、乳腺癌、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病等代谢病并发症的危险性。中医古籍无多囊卵巢综合征的专门记载,根据其症状,可归属于中医学“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。《丹溪心法·子嗣》中指出:“若是肥盛妇人,秉受甚厚,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫,宜行湿燥痰”。其将“痰”作为病因引入妇产科疾病,痰湿壅滞,脂膜闭塞子宫可致不孕。《傅青主女科》曰:“经元非血也,乃天一之水,出自肾中。肾藏精,主生殖,先天禀赋不足或后天损伤肾气,精不化血,冲任血海匮乏,可致月经后期、月经量少、闭经、不孕等”。所以中医药学者往往从“肾主生殖”及“痰湿阻滞”出发,以整体观念和辨证论治为基础,以调节人体阴阳平衡为目的治疗多囊卵巢综合征[3]。笔者在临床学习中发现,“肝郁”也是多囊卵巢综合征的基本病机之一,在多囊卵巢综合征的发病过程中占有极重要的地位。

1 理论依据

1.1 肝的生理功能 女子以肝为先天,肝的疏泄、藏血等功能与月经、生殖的关系十分密切。只有肝疏泄功能正常,才能气血调畅,经脉通利;又因足厥阴肝经与冲任二脉相交,肝为藏血之脏,冲为血海,任主胞宫,冲任二脉的通盛也离不开肝的调节,肝气调达,肝血充足,则“任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。肝肾同居于下焦,乙癸同源,肝藏血,肾藏精,精血同源而互生,同为月经的物质基础;肝有血可藏并且调节血量的功能正常,方可将余血下注血海,使冲任盛满,经候如常,胎孕有期。

刘河间在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论篇》曰:“妇人……天癸既行,皆从厥阴论之”。其认为生育期妇女病变重在肝,妇女生育期从二七至七七,长达35年左右,由此肝的重要性可见一斑。育龄期妇女的病理生理变化都应从肝脏分析,其中以肝郁的病变最为突出。《女科经纶》引方约之:“妇人以血为海,妇人从于人,凡是不得专行,每多忧思忿怒,郁气居多”。肝为刚脏,体阴而用阳。若肝气郁滞,疏泄失常,则开合失度;肝气横逆犯脾,脾失健运,水湿不化,则痰湿内生;肝气郁结日久化热,灼伤肾阴,影响“肾主生殖”的功能,均可引发月经后期、闭经、不孕、肥胖等症。

因此,多囊卵巢综合征在发病过程中虽然可出现肝、脾、肾等多脏的功能失调,但是最基本之一的变化仍在于肝气郁结。

1.2 从肝郁论治多囊卵巢综合征的病理基础 现代医学研究发现,中医心（肝）—肾—胞宫轴在女子与西医下丘脑—垂体—卵巢内分泌轴相对应,肝郁等情志因素可影响下丘脑—垂体—卵巢性腺轴的分泌功能,从而导致排卵障碍和内分泌功能紊乱。人们已经认识到突然或长期的精神压抑和精神紧张、恐惧忧虑、环境改变、寒冷刺激等都能导致神经内分泌障碍及排卵功能紊乱[4]。多囊卵巢综合征多发于青春期女性及育龄期妇女,前来就诊的原因多为闭经或不孕。随着社会的发展,这个群体正处于日趋激烈的竞争环境和快节奏的生活方式中,女性常要承受工作、学习、家庭生活、婚姻情感等多重负担,这些因素更是阴血耗伤、忧思郁怒、肝气郁结的病因。由于女子需要经历经、孕、胎、产等“以血为用”的特殊生理活动,故女子常“气偏有余,血感不足”。加之“女子善怀而多郁”“女子郁怒倍于男子”,郁则气滞,怒则伤肝。正如朱丹溪所言:“主闭藏者肾也,主疏泄者肝也;两脏皆有相火……易为物所感而妄动。”

1.3 多囊卵巢综合征的临床表现 多囊卵巢综合征的主要表现为月经稀发、经量少甚至闭经,少数表现为月经过多或不规则出血;由于持续的无排卵状态,导致不孕;在高雄激素的影响下,多囊卵巢综合征女性呈现不同程度的多毛,以性毛（阴毛和腋毛）浓密为主;过多的雄激素转化为活性更强的双氢睾酮后,刺激皮脂腺分泌旺盛,可出现痤疮;40%～60%多囊卵巢综合征体质量指数≥25[5]。因女子具有“善怀多郁”的特点,加之现代女性工作、生活、学习压力加大,常因七情不遂,引起肝气郁结,疏泄失职,月经渐后期量少,甚至闭经。肝郁多变证,患者多数伴有毛发浓密,面部痤疮,两胁胀痛,或烦躁易怒。气机郁滞,血行不畅,则瘀血内停而见经行不畅或闭经。肺外合皮毛,肝郁化火犯肺,肺热熏蒸颜面,则发面部痤疮,毛发浓密、皮肤粗糙;肝气横逆,乘脾犯胃,则脾胃受制,运化失司。脾为“后天之本”“气血生化之源”,血的化生依赖于脾。脾失健运,不能运化水谷,气血生化乏源,则气血亏虚,血海不能按时满溢,出现经行异常;水湿不化,聚湿成痰,痰脂壅积,则形体肥胖。

2 疏肝解郁是多囊卵巢综合征的基本治法

肝气郁结是多囊卵巢综合征的基本病机,疏肝解郁在治疗多囊卵巢综合征的作用尤为重要;肝气久郁化火,所以常加用清热药。笔者在临床学习中发现,大柴胡汤加减在治疗多囊卵巢综合征中有明显疗效。大柴胡汤是仲景名方之一,首见于《伤寒杂病论》,全方由柴胡 、黄芩、大黄 、芍药、半夏、生姜 、枳实、大枣组成。方中柴胡疏肝解郁以顾肝用,并引主药归于肝胆;枳实破气除痞,协助柴胡理气行滞;黄芩苦寒,善清肝经郁热;大黄逐瘀通经,既可下瘀血,又清瘀热;半夏辛温,燥湿化痰;芍药柔肝养血敛阴,以防方中苦寒之品更伤肝阴;生姜、大枣调和脾胃。综观全方,疏中有养,泄中有补,攻不伤正,养不留邪,诸药相合,肝气得疏,肝郁得解,肝体得补,气机畅达,血脉流通。

3 病案举例

黄某,女,18岁,2012年6月15初诊。患者初潮13岁,既往月经 1行/30 d,5 d经净,量中,色红,质稀,无痛经。去年因升学,学习压力大,月经后期,2～3月1行,量少。末次月经为2012年4月12日。身高153 cm,体质量43 kg。刻诊:月经2个月未行,面部痤疮,唇周细须浓密,脾气急躁,胃纳尚可,夜寐安,大便秘结,舌红苔黄,脉细弦。LH:15.51 mIU/mL,FSH:4.38 mIU/mL,T:66 ng/mL,PRL:11.73 ng/mL。患者月经稀发,实验室检查T升高,LH/FSH>3,西医诊断:多囊卵巢综合征,中医诊断:月经后期。患者既往月经规律,自去年读高中起学习负担重,压力过大,以致肝气郁结,血为气滞,冲任不充;久郁化火,灼伤肾阴,故月经后期;肺外合皮毛,肝郁化火犯肺,肺热熏蒸颜面,则发面部痤疮,毛发浓密;稀发排卵,当排不排,瘀积体内,气血不畅;舌红苔薄黄,脉细弦也肝郁夹有热象。辨证当属肝气郁结,兼有瘀热,治拟疏肝解郁,清热活血。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸:柴胡10g,枳壳10g,制大黄10 g,姜半夏10 g,赤芍10 g,桂枝10 g,茯苓10 g,桃仁10 g,牡丹皮10 g。日1剂,水煎分2次服。同时监测BBT。6月22日复诊:BBT不典型双向,守前方续服10剂后月经于7月2日来潮,经量中等,色红。暑假期间原方续服35剂后,面部痤疮明显好转,唇周细须脱落,BBT呈典型双相,月经1行/35 d。

4 小结

多囊卵巢综合征是妇科临床的常见病,西医治疗多从降雄激素、促排卵着手,且取得了一定的疗效,但降雄激素药物长期使用会影响肝功能,促排卵药物易产生药物抵抗或卵巢过度刺激等不良反应。中医药从肝郁治疗多囊卵巢综合征,不仅有其理论基础,患者的临床疗效更为其提供了客观依据。从长远看,中药治疗多囊卵巢综合征比西药更安全,更有效。

[1]周云.夏桂成教授治疗多囊卵巢综合征经验[J].吉林中医药,2010,30（10）:837-839.

[2]MARCH W A,MOORE V M,WILLSON K J,et al.The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria[J].Human Reproduction（Oxford,England）,2010,25（2）:544-551.

[3]孙萃,谈勇.多囊卵巢综合征的中医药治疗[J].吉林中医药,2009,29（11）:944.

[4]曹云霞,王玉蓉.多囊卵巢综合征与心理因素的关系[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23（9）:675-678.

[5]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:259.