路广晁教授从瘀论治慢性胃痛经验

陈立梅,路广晁

(1.山东中医药大学,山东济南250014;2.山东中医药大学附属医院,山东济南250014)

古人有“久病入络”“胃病久发,必有瘀聚”之说,临床上胃痛之证非常多见,路师根据多年临证经验,主张慢性胃痛可从瘀论治,临证用药时常酌加活血化瘀类药物,屡有奇效,同时并强调治疗胃痛需辨证论治。

1 从瘀论治慢性胃痛的理论依据

清代医家叶天士继承《内经》络病之说、仲景络病证治的用药经验,提出了“久病入络”“久痛入络”之理论[1],《临证指南医案》提到:“初病在经,久痛入络,以经主气,络主血,则可知其治气、治血之当然也。凡气既久阻,血亦应病”“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀”[2]。疾病初起邪伤气分入于脏腑,气机逆乱而疼痛,而“久痛必入络,气血不行”“久痛必瘀”,瘀滞由微而著,络道不通,痛作不休矣。根据“久病入络”的理论,胃痛日久不愈,气血失和,或胃阴不足,阴液不敷,络脉瘀阻,而致胃痛。

2 气血失和、瘀血停胃是瘀血型胃痛的基本病机

“气为血之帅,血为气之母”,气行则血行;气行不畅,则血行滞涩。胃痛与肝脾关系密切,因肝主疏泄,主藏血,肝气郁结,则疏泄不及,血行不畅,气滞血瘀;肝气郁结郁久化热,耗伤阴血,导致瘀血内停;脾为气血生化之源,脾气虚则气血生化乏源,运血无力,因虚致瘀;脾阳虚衰,阳气不足,无以推动血液运行,脉道失于温通,瘀血内生。瘀血停聚于胃,气血失和,使胃气阻滞,胃失和降,不通则痛。由此,气血失和、瘀血停胃是瘀血胃痛的基本病机。

3 调和气血是瘀血型胃痛的基本治则

胃者汇也,冲繁要道,为患最易,故胃脘久痛治当通络为贵[3]。胃痛的治疗以“通”为法,叶天士提出“通字须究气血阴阳”,对于气滞者,理气即所谓通;血瘀者,化瘀即所谓通。因此,对于瘀血型胃痛的论治而言,调和气血即所谓通,也是瘀血型胃痛的基本治则。同时,瘀血是一种病理产物,仍须追究其产生的原因,或因于气滞,或因于气虚,或因于寒,或因于热,针对病因,治疗上酌加理气活血、补气行血、温通活血、凉血化瘀之法,自有效验。路老师遣方用药时,对于病情缠绵日久,气机不利,久病入络,见胃脘隐痛或刺痛,痛有定处,食后加剧,入夜尤甚,面色晦黯,舌紫暗或有瘀斑,脉细涩有血瘀之象者,强调宜理气和胃、化瘀通络,调和气血,常用丹参、檀香、砂仁、蒲黄、五灵脂等具有活血作用的药物[4]。另外,路老师强调,活血化瘀类药物久用有碍胃之弊,化瘀应中病即止,防止化瘀太过碍胃,耗伤正气。且胃痛日久不愈,多为正气不足,脏腑失调,临床所见虚实夹杂,不可一味活血,化瘀之品也要适时而止,祛邪不伤正,扶正不留邪[5]。

4 病案举例

丁某,女,48岁,2012年4月25日因“胃脘部疼痛3年余”首诊于山东省中医院脾胃病科门诊,患者3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛,行钡餐示:1)慢性胃炎;2)胃下垂。现胃脘部疼痛,每于下午6点时出现,空腹时痛甚,痛有定处,伴畏食生冷,纳眠可,二便调。舌暗红边有瘀斑,苔薄白,脉沉涩。中医诊断:胃痛,属脾胃虚寒兼有血瘀证,治则:温中活血,和胃止痛,处方:黄芪30 g,桂枝6 g,白芍24 g,丹参15 g,檀香10g,砂仁 9g,高良姜5 g,香附18 g,山柰 9g,荜茇9 g,白芷12 g,延胡索12g,佛手12g,合欢皮30 g,枳壳12 g。7剂,水煎至300 mL,晨起及睡前温服,日1剂。2诊:服药有效,诸症好转,胃脘疼痛较前明显减轻,偶尔嗳气,余无不适,纳眠可,大便不成形,日1行,小便调。处方:上方加山药 30 g,炒扁豆 30 g,炒薏苡仁30 g。续服7剂,效果良好。

按:患者脾胃虚寒,中阳不足,脾胃失于温养,故作胃脘空痛,畏食生冷;中阳不足,气血运行不畅,血行瘀滞,脉络瘀阻,出现胃痛长期不愈,疼痛部位及时间固定,舌脉俱是虚寒血瘀之象。根据患者病史及主要表现,诊为胃痛之脾胃虚寒兼瘀血证,治疗以路老师自拟温中活血汤加减,方中以黄芪、桂枝、白芍乃黄芪建中汤之主药以温中补虚,缓急止痛,丹参、檀香、砂仁乃丹参饮原方,有行气止痛、活血化瘀之功,加用高良姜、山柰、荜茇、白芷等温阳散寒以祛瘀,延胡索活血行气止痛,枳壳、香附、佛手、合欢皮等理气解郁,加强活血化瘀之功。2诊时患者胃痛症状明显减轻,出现大便不成形,乃脾虚有湿之象,故于上方加山药、扁豆、薏苡仁以健脾益气化湿。患者继续服用上药1月余,症状基本消失,随访至今未有复发。

5 结语

路老师认为,慢性胃痛长期不愈多因瘀血内生,阻碍胃气,因瘀致痛。但导致胃痛的原因还有很多,临证仍须仔细辨证,治疗此类瘀血型胃痛,临证处方酌加活血化瘀之药,有事半功倍之效,并指出化瘀之药常有碍胃之弊,久用可致乏力、纳差等症状,化瘀须中病即止,使祛邪不伤正,扶正不留邪,防止化瘀之品太过阻碍胃气,耗伤正气。

[2]叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2008:385.

[3]肖清燕,朱西杰,王延丽,等.朱西杰教授治疗胃痛经验[J].吉林中医药,2011,31(11):1054-1055.

[4]张春兰,路广晁.路广晁教授治疗胃痛的经验总结[J].山东医药,2011,51(19):115-116.

[5]廖燕波,罗亚辉,廖志雄.胃痛辨治心得[J].湖北中医药大学学报,2012,14(2):59.