我国医疗卫生政策执行中的信任问题及重建路径

文/郭 祎（成都行政学院，四川成都 610110）

党的十八大报告中强调，健康是促进人的全面发展的必然要求。要重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。如果说保障民众的健康权是促进人的全面发展的必然要求和重要基础，那么保障我国医疗卫生政策的贯彻执行则是促进健康的基本保证，而其中的政策信任问题或信任机制建设又是关键所在。所以，科学分析当前影响医疗卫生政策执行中存在的信任问题及研究制定对策意义重大。

一、现阶段医疗卫生政策执行中存在的信任问题

总体而言，我国的医疗卫生政策历经多次大的调整，从上世纪80年代的“不给钱，给政策”到90年代的“两江”试点；从1997年出台《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》到2003年开始的全国新型农村合作医疗试点。人们不断看到国家的持续努力和不懈探索，但实践中却始终未能达到每一项政策的初衷。透视医疗卫生政策执行中的信任问题，有助于明晰现阶段我国医疗卫生政策在执行中面临的诸多问题或困惑，也有利于正确而客观地评价现实的医疗领域各种矛盾，以寻求解决之道。

1.患方对医方的不信任。患方与医方的关系本应当是相互信任、相互支持与相互促进的伙伴关系，但近年来患方对医方的不信任问题日益加剧，比如不断出现的录音门事件、医疗暴力事件等。值得思考的是，患方对医方的不信任直接影响了医方的执业心理与执业质量。丁香园网站2009年组织了一项“中国医生眼中的医闹”调查。参加该调查的医生为6287人，96%的受访医生表示其所在医院发生过“医闹”，而且“医闹”已经严重影响了医生的执业行为。调查显示，一旦遇到非常危重的病人，即便是完全有条件救治，愿意坚持“救人为先”的医生比例仅仅只有15%。［1］如果从患方角度而言，此次调查结果也在很大程度上可以佐证医方为何不被患方充分信任的原因。

2.患方对法律救济渠道的不信任。分析近年来医疗暴力事件的成因不难发现，患方对现阶段法律救济渠道的不信任是其重要原因。问题是显而易见的，即发生医患纠纷或冲突后，为何患方不愿意或不寻求法律渠道解决呢？答案似乎也是肯定的，患方对现有法律渠道的不信任或缺乏足够的信任。引起不信任的原因大致有三：其一是诉讼路径对医患双方而言，无论是从证据收集还是辩护能力上都不利于患方；其二是现有法律规定的赔偿标准难以适应社会发展和满足患方要求；其三是法律执行的困境降低了患方对法律路径的信心和信赖。

3.患方对基层医疗机构的不信任。患方或社会对基层医疗机构的不信任，认为只有大型（通常指二级以上甲等医院）公立医疗机构才能够为自己祛除病痛。一项针对社区居民的调查结果显示，仅22.5%的人生了病愿意去社区医院就诊；56.6%的人不信任社区医院的诊疗技术；52.6%的人认为社区医院设备过于简陋；31.9%的人觉得社区医院的就诊环境太差；29.4%的人提出，在社区医院看病花费和大医院差不多，而且报销起来非常困难。［2］显而易见，患方不信任基层医疗机构的主因在于担心其医疗设备和医疗人才难以满足病情需要，基层医疗机构难以起到保障患者生命健康权的作用。患方对就医环境及就医保障的选择权无可厚非，提升患方对基层医疗机构的信任度，恐怕不能只从引导患者就医心理入手，更重要的是强化基层医疗机构的保障条件，从物质设备、人才配置以及合作机制等层面加强基层医疗机构服务能力。

4.患方对民营医疗机构的不信任。目前，民营医疗机构无论从规模上还是服务能力上都无法与公立医院媲美。据统计，2010年我国民营医院数量达7068家，占医院总数的33%。但是民营医院的床位数仅为37万张，约占医院床位总数的10%；诊疗人次为1.7亿人次，约占医院总诊疗人次的8%。患者不信任、行业不认可、政府不放心，这是民营医院的整体现状。［3］现在，民营医院到了解决信任危机的关键时刻。如果从内外因的角度分析民营医疗机构当前所处的执业困境，那么内因就是民营医疗机构的管理还不够规范、行业自律不强以及虚假广告过多等，外因主要是难以获得与公立医疗机构相平等的竞争环境，在纳税争议、医保定点、职称评定、人才吸引等诸方面存在发展瓶颈。

5.医疗机构对国家政策的不信任。取消药品加成、医药分开的推行，使得过去医院依靠药品收入来维持运转和发展的运营模式面临改革。在削减了占到公立医院收入一半以上的药品收入之后，国家足额的财政补偿机制如果不能及时到位，公立医院势必陷于运行艰难之中。国家推进医改试点进度缓慢表明，医疗机构，尤其是公立医疗机构对国家新一轮医改政策的不信任；与此同时，民营医疗机构也对国家不断出台的鼓励社会资本兴办民营医疗机构和多元化办医格局政策的不信任。以上两点都表明了国家政策在医疗机构面前陷入了一定的信任危机，其共同的原因不是医改政策本身，而是对政策的连贯性和执行性的不信任。

6.医护人员对医疗机构的不信任。近年来，医护人员揭露所在医疗机构黑幕的新闻不时见诸报端，一方面反映了医护人员与医疗机构之间日趋疏离的不正常关系。另一方面也说明了现阶段医护人员执业中面临的医疗机构“第三重门”［4］制约。碍于工作关系，医护人员对医疗机构不信任的表现往往是隐性的或消极的。在医患关系紧张局面一时难以缓解的社会转型时期，我们不能低估医护人员在整个医疗系统以及医疗政策执行中极为重要的地位，更不能忽视医护人员对医疗机构的不信任问题，否则将引发更为严重的医疗问题。长期以来，我们对患者的权利及其保障进行了较为广泛的关注，而对医护人员的法定权利却缺乏足够的重视，这种不平衡将极大损伤医护人员的执业积极性、主动性和创造性，无疑将给新一轮医改政策的贯彻落实带来不可估量的负面影响。

7.医疗保险领域的不信任问题。医疗保险领域的不信任问题较为复杂，既有医保对象对医保政策的不信任，也有医保主管部门之间的不信任。仅以民众对医疗保险领域中的“廉价药”不信任问题为例。民进杭州市委会对门诊病人进行的调查显示：95%以上的患者认为，基本药物就是廉价药物，廉价药物疗效就不如贵的药物。部分医务人员和患者追求疗效快，盲目追捧“新药”、“贵药”。一些患有慢性病和常见病的老病号在基本药物中配不到自己长期服用的药物，另一方面，有些人很难改变原来的用药习惯。关于医保范围的基本药物降价或定价问题，人们在看到有关部门努力缓解看病贵问题的同时，也对市场上不断更迭的换包装和换名称药物心存芥蒂，政策与对策的不断博弈加剧了这种不信任。

二、转型期医疗卫生政策执行中存在信任问题的原因分析

探讨医疗卫生政策执行中出现问题的原因，无论如何不能超脱两个宏观语境：一个是我国社会正处于急速的转型时期，各方面领域的改革或创新都应当遵循循序渐进的原则；一个是我国的法治建设还很不完善，尤其是对法律的理解和法律的执行上还面临很多的障碍或困惑。如果说社会转型期是医疗政策执行中出现信任问题的社会语境或市场语境，那么法治建设问题就是国家语境或政府语境。信任问题根本上还是市场与政府之间的关系问题，这既是一个国家或社会治理的原命题，也是医疗卫生政策执行程度的根本影响因素。具体来看，不妨大致从以下三个基本层面分析。

1.医学与法学的传统价值冲突。现代医学不同于传统医学，现代医学主张诊疗护理疾病既要考虑人还要解决病，解决疾病问题要紧随现代医学科技发展。以脑死亡问题为例，在死亡的最终认定上，医学本身不能单打独斗，医学自身已经无力单独解决死亡认定问题了。显而易见，法治语境下需要立法介入，走医学和法学相结合的道路，才能为脑死亡认定及其后续问题的解决奠定基础和提供保障。

医学的传统价值在于救死扶伤，仅仅围绕“疾病”展开对医学技术的创新改进；法学的价值在于法律的权威作用，围绕社会的公平正义展开对私权利的尊重和保障以及对公权力的限制和规范。前者强调医学从业者的道德自觉和行业自律，后者强调全社会中的社会规则及权利救济。植根于“病”与“人”两种不同的视角，似乎医学与法学在传统意义上难以互构。但这种传统意义上的价值冲突在现阶段俨然已经成为医学发展的障碍，成为医患等医疗主体之间缺乏足够信任的基本学理渊源和重要制约因素。以脑死亡为例，必须重构医学和法学两者的关系。

2.社会转型期的信任机制脆弱。社会转型的一个重要层面就是实现从人治向法治的转型，而信任机制是法治的基本条件之一，没有信任机制的建立和完善，法治将因为缺乏足够的规则落实维系支撑而难以彰显。值得注意的是，信任机制的重建不仅是一个道德问题，更是一个十分重要的法律问题。一些学者认为，西方现代社会较为成熟的信任机制，与其说是双方通过媒介达成的“间接信任”，不如说是双方对契约或法律的信任，即“制度化信任”。在西方社会，契约的观念深入人心，法律得到有效实施，契约和法律充当了很好的信任媒介。［5］可以借鉴的不仅是西方社会信任机制形成的基本条件（法律得到有效实施），而且对于社会中制度的尊崇和信仰也是信任机制形成的重要保障。

从我国当前的医疗卫生领域信任危机来看。为什么医疗卫生政策或法律制度难以成为各方主体的有效约束呢？这里除了从社会转型时期的制度不完善及制度执行的保障条件或要素不充分外，另一个重要的因素恐怕在于转型期政府公信力的衰弱，政府在社会中的地位与应有的权威性形成反差，其所出台的政策或法律制度就难免流于形式，难免在实践中遭遇政策与对策的上下不一。无论是患方对医方主体（医护人员或医疗机构或卫生主管部门），还是医方对国家政策的诸多不信任，根本的一点是政府公信力在社会转型时期应当具备的地位或程度与实际形成有反差，一方面引发了人们对政策的误读，另一方面带来了执行者的某种抵制。两方面的结果共同指向彼此之间的信任机制异常脆弱，稍有利益模糊或利益纠缠即引发冲突。

3.医疗事业发展的政府与市场边界不清。在医疗事业的发展过程中，一个命题伴随始终，即政府与市场的各自边界在哪里？一个普遍的看法是：当政府能够比市场做得好时，或者做得不比市场更坏时，我们才应该让政府替代市场。违背这些原则，就意味着我们违背了市场经济的基本原则。那么如何判断医疗领域的市场失灵和政府失灵呢？这需要大样本的经验检验。英国的医院以公立为主，美国的医院则以私立为主，但是英美都是发达的市场经济国家。这就说明不存在一个普遍的模式，我们应该仔细考察不同模式所依赖的现实基础，而不是根据自己的部门利益或者集团利益选择对自己有利的方案。当务之急不是让市场替代政府或是让政府替代市场，而是放开竞争，先让市场去探索，在改革中总结经验。［6］从我国医疗卫生事业的发展历程看，市场的探索经验或时间是不够的，医疗卫生改革的经验教训也不足以得出政府与市场孰高孰低或孰优孰劣的结论，一个共识亟需形成，即政府该做的应当做好，市场可以的尽管放权。

探讨和研究政府与市场的边界问题，不仅事关新医改目标中“多元办医格局”的尽早形成，而且事关我国医疗卫生政策走向和民众生命健康权保障程度问题。政府与市场边界不清的直接后果有三点：一是政府主导的公立医疗机构公益性与逐利性相并存；二是市场主导的民营医疗机构逐利性与不公平竞争环境相矛盾；三是民众在政府与市场之间既要承受公立医疗机构带来的诸多不便（看病难、看病贵），又要面临民营医疗机构虚假广告与高端特殊服务选择的尴尬。可见，问题的关键不是政府与市场的高下问题，而是尊重各自的规律，不折不扣地将彼此的公益性与逐利性执行到位和彻底的问题，不能相互混淆、模糊不清。

三、医法结合，促进医疗卫生政策执行中信任机制的重建

重建信任机制并非与过去或现有的信任现状一刀两断，而是基于对现有问题的客观评估与正确判断，是以问题为导向的信任机制完善和补充。结合实际，我们需要着重从以下几个层面努力。

1.依法加强医学与法学相结合的培训宣导，重建医疗执业新理念。加强医学与法学相结合的培训宣导不仅是现实需求，更是政策法律所要求。无论是《执业医师法》还是《医疗机构管理条例》，均赋予了执业医师有接受专业继续教育培训的法定权利。同时，也明确了医师和医疗机构执业“必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范”。结合现实中出现的医患冲突事件不难发现，医师或医疗机构没有严格遵守法律、法规或医疗技术常规规范而引发的医事争议或矛盾占据很大比例，究其原因，医学与法学相结合的有关培训或宣传引导不足是其主要原因。医疗执业的新理念显然不是单纯的就病看病，而是“病”与“人”的关联分析和研判，医学与法学的结合不仅应当体现在学科研究和理论学习层面，更应当成为每一个执业医师或医疗机构在从业中的日常行为理念和规范，以此明确医疗机构、医护人员、患者以及医疗卫生主管部门等各自的责权利边界，有利于通过制度约束构建新型的信任机制，且这种机制将对违反者实施相应的惩处而具有一定的威慑力。

2.强化政府主导的公立医院与基层卫生服务的公益性，取消“以药补医”机制。政府在医疗卫生公共政策中的作用主要有两个：一是制定和颁布政策；二是保障和实施政策。维持和保证公立医院和基层卫生服务的公益性是破解医疗政策执行中诸多不信任的关键，但公益性维持的关键在于尽快取消以药养医机制。当前，公立医院“以药补医”机制的负面影响日益突出，严重损害了公立医院的公益性，成为人民群众和医务人员最不满意的突出问题之一，成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病。“以药补医”机制的逐利性与公益性背道而驰，且在一定程度上损害了政府公信力。但是取消“以药补医”机制需要克服诸多困难，比如公立医疗机构可持续发展的资金问题以及如何体现医师的专业价值问题。北京市日前已经在此方面展开了试点工作，以医事服务费体现医师执业价值，以政府加大补贴支持公立医院健康发展，我们期待此项改革能够在完善中不断深入推进。因为公益性方向是化解信任疑虑、增进信任沟通与强化信任共识的基本前提。

3.深化公立医疗机构改革，进一步明确责权利关系。毋庸置疑，公立医院改革是我国新一轮医疗卫生体制改革的关键和难点。国家赋予了公立医院社会性责任，但却鼓励医院自我营利，而对于营利所得，政府又无力监管，剩余索取权实际上由医院或院长掌握。政府对公立医院并没有切实尽到投入和监管的责任，公立医院的外部管理体制和内部治理机制都不符合公益性的要求。政府没有进一步明确公立医院的责权利问题也是关键之一。尤其是“责”，作为国家政策扶持和资金支持的公立医院，如何确保其国有资产的保值增值？如何确保设备购买的公开招投标？如何确保严格依照宪法法律规定尽到应有的法定义务？以上均需要以深化公立医疗机构改革为契机，进一步依法明确其责权利关系和边界，确保公立医院的公益性导向。公立医院改革的公益性保持直接影响着民营医疗机构的执业质量，也在很大程度上影响着患者或社会对整个医疗机构体系的再认识，即公立医疗机构能否保持公益性取决于责权利明确的程度，而整个医疗机构体系的社会信誉度取决于公立医疗机构的公益性程度。

4.探索医患和谐第三方促进机制，创新医患冲突的化解路径。2011年3月7日，卫生部部长陈竺参加全国政协十一届四次会议联组会上表示，两年内，卫生部将把医患纠纷第三方调节机制推向全国。所谓的“第三方”，是在医方和患方之外的第三个非直接利益关联的主体，可以是非政府组织，也可以是专业人士，这种调处医患纠纷、争议或冲突的机制具有诸多优势。调解机构的工作人员应由懂法律、懂医学或既懂医学、又懂法律的人员组成，由于第三方地位超脱，可客观评估患方提出的赔偿是否合理，可客观研判医方的诊疗是否合法合理？有利于正确处理医疗纠纷和冲突，促进医患和谐，让医生全身心地投入到治病救人的工作中去。全国各地近年来涌现的医患和谐第三方调解和促进机制均取得了显著成效，但也在一些地方出现了某种偏差，比如第三方不够公正问题、调解协议执行难问题等。应当看到，一些问题的出现并非此种机制不适合现实情况，而更多的在于实践中不断完善该机制，可由卫生部门或非政府组织主导建立第三方专业人员信息库，并提高舆论和社会的全程参与监督，确保第三方调处机制公开和公正。

5.完善医疗卫生政策执行中的法律监督，发挥社会监督作用。从法理学意义上讲，法律监督有广义和狭义两种解释。狭义的法律监督指有关国家机关依法定职权和程序对立法执法司法等法制运作过程的合法性进行的监察、制控和督导；广义的法律监督指一切国家机关、政治或社会组织和公民对法的全部运作过程的合法性所进行的监察、控制和督导。［7］以公立医院改革为例，很显然，从公立医院及其改革的特殊性出发，广义上的法律监督更有利于监督作用的发挥和对改革中问题的改进。我们应当明确的看到，针对公立医院改革进行法律监督的基本前提是明细产权、人权和财权，基本任务是通过对法律实施的过程监督促进公立医院公益性改革目标的实现。同时也显示出了法律监督的理清权责利关系、落实相关各方职责、规范诊疗和监管行为、扩大公民及社会的改革参与、保护社会弱势群体利益及促进社会公平正义等重要意义和积极作用。

［1］医疗维权凸现暴力化 关键因素在患方对医方不信任［N］.人民日报，2010-08-05.

［2］调查显示：56.6%的人不信任社区医院的诊疗技术［EB/OL］.中国网，2008-01-16.

［3］患者不信任行业不认可 民营医院深陷“信任危机”［EB/OL］.南方健康网，2011-10-20.

［4］郭祎.难以回避医师执业中的“三重门”［N］.医师报，2010-11-29.

［5］朱佩娴，叶帆.信任问题日益复杂 构建社会信任机制成紧迫课题［N］.人民日报，2012-04-05.

［6］医改如何解决“市场失灵” 政府和市场边界在哪［EB/OL］.南方健康网，2009-07-03.

［7］张文显.法理学［M］.高等教育出版社，2003.285.