乳癌改良根治术后皮瓣坏死的分析及护理

赵 杰

解放军第91医院外科 焦作454150

乳癌改良根治术后皮瓣坏死是较常见的并发症，常影响患者预后，2003-01—2011-01，我们对115例乳癌改良术采用预防皮瓣坏死的综合护理措施，术后皮瓣坏死率低，效果肯定，现就其原因及护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2003-01—2011-01间本院采用预防皮瓣坏死的新方法的115例乳癌改良根治术患者作为观察组，年龄25～75岁，平均54岁;以1997-01—2002-02未采用新方法42例行改良根治术患者作为对照组，年龄27～72岁，平均51岁。2组患者的年龄、病情及手术方式等差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组:清除皮瓣下脂肪，腋下放1根引流管，术后接引流袋，弹力绷带加压包扎。观察组:距肿瘤3～4 cm处做梭形切口，在切口周围保留皮下脂肪厚度0.5 cm，分离皮瓣3 cm后，皮下脂肪可逐渐增厚。在腋窝淋巴结清扫时，不用电刀。因术中使用电刀，由于腋下淋巴管结扎不彻底，术后不易自行闭合，出现淋巴漏，易导致皮下积液［1］。常规结扎由上肢腋窝走行的所有淋巴管。于腋窝，切口下方肋缘处各放1根引流管。严密缝合皮肤，术者由自上而下，自内向外推压切口，以排出积血及积气，同时，结负压吸引器，使创腔内呈负压环境。皮肤紧贴创面后，引流管接负压引流器，弹力绷带加压包扎。

1.3 护理措施

1.3.1 引流管护理 防止引流管脱落，密切观察引流液的量和性质。引流量一般每日递减50%，颜色由深红变为淡黄，术后4～5 d引流液基本消失。若术后8 h内引流量＞120 mL，且为血性，则提示有活动性出血，应及时报告医生给予处理。若引流液突然减少，常提示引流不畅，多为负压过大或引流管打折、受压或血块封堵所致。需随时挤捏引流管，排出凝血块。检查负压器接头处是否漏气，皮瓣引流处是否有气样皮丘，以防引流液逆流引起皮下感染。48～72 h可拔除引流管，引流液多者，适当延长放置时间。

1.3.2 切口护理 采用厚棉垫重点区域压迫加绷带弹力包扎，可使创面毛细血管网渗出减少，增加淋巴回流。使皮瓣与胸壁保持相对固定状态，加速皮瓣愈合。胸带包扎的压力要适中，绷带下可放入一指。随时调整棉垫位置及包扎松紧度，便于观察切口情况［2］。观察组3例出现皮下积液，是由于术毕未完全排除积血及残存气体，包扎不紧，使创腔内未呈负压环境，皮瓣与创面未能贴紧引起，后经抽吸与加压包扎痊愈。

1.3.3 体位护理 患者清醒后，床头抬高30°～45°，患侧上肢垫一软枕，以促进患侧上肢静脉与淋巴液的回流。协助患者变动体位，1次/2 h。术后第2天在抬高患侧上肢远端的条件下，可下床活动。患者卧床期间应锻炼手、腕部及肘关节的功能。可做伸指、握拳和屈腕屈肘等锻炼。术后第4天开始逐步练习患侧上肢抬高训练，直至可以自己梳头。术后9～10 d拆除切口缝线后，可将患侧的肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。初时可用健侧手掌托付患侧肘部逐渐抬高患侧上肢，直至与肩平［3］。

1.4 疗效评判 观察皮肤颜色变化，以了解皮瓣血运情况，以皮肤苍白、黑痂者为皮肤坏死。5 d后仍有积液判断为皮下积液。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0数据软件包进行分析，计量资料用t检验，计数资料的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组皮瓣坏死8例(18.9%)，皮下积液11例(26.1%)。观察组皮瓣坏死4例(2.7%)，皮下积液7例(6.0%)。观察组组的并发症的发生率明显低于对照组，P＜0.01，差异具有统计学意义。

3 讨论

3.1 术后皮瓣坏死原因分析 文献报道［4］，乳癌根治术后皮瓣的坏死率为10%～71%，多与以下因素有关:(1)皮瓣厚度:皮下脂肪中有丰富的血管网，对维持皮瓣的血运起重要作用。如果皮瓣皮下脂肪保留过少，破坏过多血管网，则增加破班坏死率。(2)皮瓣张力:缝合时切口张力大，皮瓣中小静脉受牵拉变细，引起静脉回流受阻，影响小动脉供血，导致皮瓣坏死。(3)皮下积液:淋巴管漏和创面渗出，产生的液体不能顺利引出体外形成皮下积液，造成皮瓣与创面分离，得不到血供而坏死。

3.2 预防术后皮瓣坏死措施 针对上述原因，我们采取:(1)在距肿瘤3～4 cm处做梭形切口，在切口处保留皮下脂肪厚度0.5 cm，分离皮瓣3 cm后，皮下脂肪可逐渐增厚。以保存皮下毛细血管网及局部。(2)在切口外下方新增加1根负压引流管，于第3，4肋处引出，沿创面最低点放置并剪有多个侧孔，能较好引流创面淋巴漏和积液。(3)在满足癌肿切除范围的前提下，尽量减少切口张力，必要时采用“Z”形切口。如果缝合皮瓣时有张力，应直接植皮。(4)合适包扎，适度的肢体活动。可有效减少皮瓣坏死，有利于创口的I期愈合，为及时后续综合治疗打下基础。

［1］葛午平，王颀，苏逢锡，等.电刀对乳腺癌手术切口并发症的影响［J］.广东医学.2002，23(6):593-594.

［2］陈国林，王凤军，蔚莫威.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防［J］.中国实用外科杂志，2001，21(4):228.

［3］庞艳玲.乳腺癌患者围手术期的护理干预与健康教育［J］.中国医药指南，2010，8(3):123-124.

［4］吴亚群，薛新波，乳癌肿瘤［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2002:12.