剖宫产同时剔除子宫肌瘤100例临床分析

郝淑莲

河南登封市中医院 登封452470

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤与妊娠同时存在的发生率占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠妇女的0.3%～0.5%。为探讨剖宫产同时剔除子宫肌瘤的可行性和安全性，2005-01—2012-01，我科将收治的200例足月妊娠并子宫肌瘤患者，随机分别采取剖宫产同时剔除子宫肌瘤和单纯行剖宫产手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将200例足月妊娠并子宫肌瘤患者随机分为2组，各100例。观察组:年龄20～36岁，平均(26.45±2.31)岁。孕周37～41+4周，平均(39.05±1.26)周。初产妇48例，经产妇52例。52例孕前诊断子宫肌瘤，30例孕初期诊断，18例术中诊断。子宫肌瘤位置:单纯浆膜下20例，肌壁间45例，黏膜下2例，混合型37(浆膜下与肌壁间)例。单发82例，多发18例，数目2～4个，直径2.5～12 cm。择期剖宫产70例，急诊剖宫产30例。对照组，年龄20～36岁，平均(26.45±2.31)岁。孕周37～40+4周，平均(39.00±1.20)周。初产妇70例，经产妇30例。择期剖宫产术80例，急诊剖宫产术18例。所有患者均无下腹部手术史和内科并存疾病，2组患者的临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法2组患者均为腰硬联合麻醉。观察组:先行改良式剖宫产术，取出胎儿及胎盘，清理宫腔［1］。子宫肌瘤剔除操作同非孕期。浆膜下和肌壁间子宫肌瘤，先缝合子宫下段切口。黏膜下子宫肌瘤，先剔除子宫肌瘤，再缝合子宫下段切口。垂体后叶素6入稀释后注射在肌瘤四周。宫体上的子宫肌瘤，在肿瘤表面沿其长轴做纵切口或横切口接近肿瘤长度(如肌瘤较大可做纺锤状切口)，直达瘤核，钝性分离剔除瘤体，基底部缝扎后，8字缝合关闭瘤腔。连续褥式缝合切缘，瘤腔深者可再缝一层。近子宫下段切口处肌瘤，不必在浆膜下选择新切口，可直接从切口缘处分离瘤体，全层间断缝合关闭瘤腔，再缝合子宫切口。术毕直肠内常规放置米索前列醇2片。对照组:单纯行改良式剖宫产术。术毕视子宫收缩情况决定是否使用米索前列醇。2组患者术前0.5 h常规使用抗生素1次。术后第3～8天，静滴缩宫素，10μ/d。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间为(54.33±5.54)min，对照组为(30.00±14.23)min，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组术中出血量、术后肛门排气和住院时间分别为(275.00±60.01)mL、(28.31±5.42)h和(5.94±0.32)d。对照组分别为(285.32±50.01)mL、(28.31±5.42)h和(5.88±0.29)d。2组差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2组产妇及新生儿均顺利出院，未发生术后并发症。观察子宫肌瘤剔除术后病理检查结果均为子宫平滑肌瘤，肌瘤红色样变10例，囊性变6例，透明样变4例。

3 讨论

对足月妊娠合并子宫肌瘤患者，在剖宫产术同时，是否剔除子宫肌瘤存在两种观点:(1)肌瘤体积在妊娠期增大，剖宫产时剔除肌瘤，出血较多，增加感染机会。产后月经恢复正常，再行子宫肌瘤剔除术较为安全［2］，不主张剖宫产术同时剔除子宫肌瘤。(2)由于胎儿娩出后，腹壁松弛，容易暴露;再次手术增加患者腹腔黏连的机会和经济负担;足月妊娠妇女体内雌三醇为非孕妇女的1 000倍，雌二醇及雌酮值为非孕妇女的100倍［3］，高雌激素水平增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性;妊娠期子宫肌瘤大、边界清楚易于分离;产后子宫生强性缩紧作用剔除大型子宫肌瘤，术中出血量并不多于非妊娠期肌瘤剔除，手术难度并未增加等，主张剖宫产时剔除子宫肌瘤。文献报道［4］，可使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者免于复发，同时也使90%的患者避免子宫切除术。

本组资料显示，剖宫产同时子宫肌瘤剔除虽然手术时间较单纯剖宫产长，但术中出血量、术后肛门排气时间，术后住院时间，术后患病率等各方面差异均无统计学意(P＜0.05)。因此，如无禁忌证，剖宫产同时剔除子宫肌瘤是安全可行的，并可避免患者以后再行子宫肌瘤剔除术。但对于妊娠合并严重心脏病，弥漫性血管凝血及剖宫产术中大出血，子痫，前置胎盘，胎盘早剥，子宫胎盘卒中等危重患者不宜同时行肌瘤剔除术。对于宫角部的肌瘤、侧壁肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，血运丰富，也不宜同时行肌瘤剔除术［5］。

注意事项:(1)子宫肌瘤剔除后出血较多，必须常规配备加强子宫收缩的药物如缩宫素，米索前醇，卡前列素，施术者能熟练实施髂内动脉或子宫动脉结扎术及妊娠子宫全切除术。(2)切口的选择要适当，近子宫下段切口处肌瘤，不必另行切口，可直接从剖宫产切口缘处分离瘤体。宫体上的子宫肌瘤，在宫体上纵、斜或横切口直达瘤核，多发子宫肌瘤应根据各肌瘤的位置选择切口的走行。(3)除黏膜下肌瘤经宫腔内剔除及邻近切口处肌瘤先行剔除外，一般先行剖宫产，缝合剖宫产切口后再剔除肌瘤。(4)边分离边结扎出血点，如肌瘤较大，可直接从肌瘤中间切开，梭形切除一部分假包膜，再切瘤核，肌瘤因子宫收缩部位自然娩出切口，易于剥除。(5)剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术者，术中术后必须加强子宫收缩及预防感染。

［1］张俊梅，章颖.改良式子宫下段剖宫产术［J］.中华妇产科杂志，1998，35(5):306-307

［2］唐良萏，卞度宏.妊娠和并子宫肌瘤的处理［J］.实用妇产科杂志，1999，15(2):65-66

［3］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2006:32.

［4］连利娟.林巧稚妇科肿瘤学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2006:326-327.

［5］宋雪凌，杨孜.妊娠合并子宫肌瘤［J］.中华妇产科临床杂志，2005，6(4):309-311.

(收稿 2013-05-26)