小骨窗微创治疗高血压性基底节区脑出血的临床分析

韦 玉

广西壮族自治区平果县人民医院外三科 平果531400

脑出血是神经外科常见急症之一，该病病因不明，致残率、病死率高。基底节区是高血压性脑出血常见的部位。治疗目的为尽可能清除血肿，降低颅内压，改善脑循环，预防和缓解脑疝发生及发展，促进受损脑组织恢复和保护正常脑组织［1］。2005-01—2011-05，我科在头灯或冷光源吸引器下行小骨窗微创开颅手术，治疗基底核区高血压性脑出血36例，疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者中，男32例，女4例:年龄42～76岁，平均58.5岁。高血压病史3～50年。GCS评分:6分7例，7～8分6例，9～11分19例，12～13分4例。所有患者均经头颅CT检查证实基底节区脑出血，出血量(按多田公式计算):30～110 mL，平均52 mL。超早期手术(发病后＜6 h以内)22例，早期手术(6～24 h)6例，延期手术(＞24 h)8例。

1.2 手术方法 患者取平卧位，气管插管全麻。在颞部头皮(从颧弓稍上方起向后上方)作直线切口约4 cm，骨窗大小约3 cm×3 cm。放射状切开硬膜，在颞中回中份切开皮层约2 cm，脑穿针定位血肿腔，沿穿刺方向逐渐暴露出血肿腔。用头灯或冷光源吸引器直视下在血肿腔内消除血肿。不必强行剥离底部粘附较为牢固的凝血块，以免血肿壁损坏，导致新出血形成，加重病情。大部分血肿清除后，脑压明显下降，术区可无需放置引流管，给予可帖覆人工硬脑膜修复硬膜，缝合头皮关颅。术后适当予以镇静、降血压等药物，积极预防肺部等感染和消化道应激性溃疡出血。监测心、肾功能，维持水、电解质平衡，必要时术后插胃管2 d，加强营养支持。

2 结果

术后3个月随访，以日常生活能力(ADL)分级法评价:Ⅰ级(完全恢复日常生活)4例(11.1%)，Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)11例(30.6%)，Ⅲ级(需人帮助、扶拐可行)13例(36.1%)，Ⅳ级(卧床但保持意识)4例(11.1%)，Ⅴ级(植物生存)2例(5.6%)，死亡2例(5.6%)。

3 讨论

随着CT等神经影像学及微创手术技术日趋成熟，高血压脑出血手术指征逐渐放宽，手术治疗方法趋于多元化，疗效优于保守治疗。在出血尚未导致继发致命性损害时，是高血性脑出血手术治疗的最佳时机。脑出血往往在发病20～30 min内颅内形成血肿，6～7 h后出现水肿，血肿相邻脑组织坏死，血液某些成分可对脑组织产生危害，导致受损害范围加深，颅内压升高，加重患者意识障碍和肢体瘫痪程度，短时间内可合并脑疝等合并症而危及生命。治疗以清除血肿，解除占位及脑组织压迫，避免出血后出现和加重脑组织水肿等恶性循环，积极创造受损脑组织恢复各种条件、提高生存率和生存质量为目的。故应早期手术清除血肿减轻上述病理生理改变，改善预后。文献报道［2］，超早期、早期手术能明显降低病死率，改善生存质量。故该病在超早期是进行手术的最佳时机。

目前临床上常用手术方法有:传统小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术、立体定向血肿穿刺碎吸术等。本院多采用小骨窗开颅，但对部分血肿量偏大、中线移位明显或者脑疝形成者，仍可采用骨瓣开颅清除血肿，必要时去大骨瓣减压。本组36例全部采用小骨窗开颅治疗手术均获成功。关键在于:(1)手术定位精准，操作位于血肿的中心部位，周边部分亦容易探及。(2)选择脑皮层切口时，应避开功能区。此外皮层切口不需太大，尽量不跨越脑沟，否则易损伤脑得供血动脉，不利术中控制出血，又可加重脑组织缺血缺血［3］。(3)适当控制在中心部位血肿吸除速度，此时因周边血肿在颅内压力的挤压下，在压力差作用下自行流向向压力低的手术部位，必要时可以用冲洗器冲水，血肿多可自行涌出，不需反复牵拉脑组织。(4)在手术过程中采用头灯或冷光源吸引器，直视下清除血肿，由浅入深，缓慢吸除，手术视野清晰，照明良好，注意吸引器不可触接周围脑组织，以免在深部出血时影响止血效果。部分深部血肿，吸引器如难以吸除，不强求完全清除血肿。如血肿位置较浅，以肿瘤钳分块将血肿块夹成碎块后取出，牵拉力度不可过大，注意保护深部动脉。(5)除术中严密止血外，术后亦严密监测血压，积极控制血压防止波动是预防术后出血的关键所在。我们多采用钙离子拮抗剂及硝酸甘油合理降压，同时须注意血压过低现象出现。

综上所述，我们采用小骨窗微创治疗高血压性基底节区脑出血30例患者中。定位准确，手术时间短，出血少，止血彻底，减少手术的创伤和副损伤，疗效确切。

［1］章翔.脑卒中诊断治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2002:128-134.

［2］王建清，陈衔城.高血压脑出血手术时机的规范化研究［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(1):21-24.

［3］赵伟，范润金，史成华，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血189例［J］.西部医学，2007，19(6):1 101-1 102.