小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血临床分析

王彦伟 寇 芳 黄耀强 杨启锋

河南西平县人民医院神经外科 西平463900

脑出血是高血压最严重的常见并发症之一，致残率和病死率较高，而且患病率呈逐渐上升趋势，给患者及其家庭造成巨大的心理压力和经济负担。目前，随着医疗设备的更新、诊疗水平的提高，外科手术已逐渐取代了内科保守疗法成为治疗高血压性脑出血的主要手段［1］。文献报道［2］小骨窗开颅血肿清除术的手术成功率高，治疗效果满意。2011-01—2013-01，我科对38例高血压性脑出血患者实施小骨窗开颅血肿清除术治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例患者中，男22例，女16例;年龄48～79岁。高血压病史4～9年，平均6年。入院时患者的意识状态:清醒8例，朦胧或嗜睡12例，昏迷18例。入院时对全部患者进行CT检查，结果显示:幕上出血23例，幕下出血15例;血肿量:＜30 mL 4例，30～50 mL 15例，51～70 mL 14例，≥70 mL 5例。

1.2 方法 行小骨窗颅内血肿清除术治疗，在术后对患者进行6个月的随防，对临床治疗效果进行统计分析。备皮后，常规消毒铺巾。在局部浸润麻醉下，依据头颅CT检查结果，选择血肿最大层面距头皮最近处，作直切口切开头皮诸层约4～5 cm，用乳突撑开器牵开头皮，充分显露颅骨。钻开直径约3 cm的小骨窗，剪开硬脑膜，用脑穿针选择适当区域穿刺探查血肿，抽出积血后，在穿刺点处作一长约1 cm的皮层切口，用窄脑压板把脑组织牵开，避开深部血管。沿穿刺通道逐渐分离直直至血肿腔。

选用较细吸引管，使用负压(注意负压不要太低)将血肿中液态部分慢慢抽吸引出。对较硬的大血凝块勿强行吸除，以避免损伤深部血管和脑组织。此时，可先用电凝碎化或注入尿激酶，待凝血块碎化或液化后再将其缓缓吸出。根据术前CT检查提示的血肿量，率尽量清除血肿量的80%～90%。对不规则或深部的血肿做到大部分清除即可。直视下电凝止血，同时在血肿壁填塞止血纱布或明胶海绵。血肿内置直径约3 mm硅胶引流管，在切口边缘外1.5 cm处凿一孔引出固定，悬吊硬脑膜、缝合切口。

1.3 观察指标(1)患者死亡原因和术后血肿完全消失时间。(2)按ADL(日常生活活动量表)Barthel指数(BI)对患者进行分级。

2 结果

术后对存活的32例患者进行CT检查，第4天22例患者血肿完全消失，第7天8例血肿完全消失，第14天2例血肿完全消失。术后6个月对患者进行ADL评级:Ⅰ级7例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级5例，植物生存2例，死亡6例，病死率15.8%。死亡原因:血肿破入脑室者2例、多器官功能衰竭2例、合并上消化道出血1例、肺部感染1例。

3 讨论

高血压性脑出血致死，致残的主要原因有2个:(1)颅内高压、脑疝继发性脑组织损害。(2)是血液在裂解过程中释放出多种对脑组织具有神经毒性作用的活性物质。因此，及时手术清除血肿，缓解脑组织受压，把继发性脑组织损害降到最低程度，是挽救患者生命、降低致残率的关键措施。术前对血肿位置及大小的确定、手术入路、手术方式及手术技巧对治疗效果起着至关重要的作用［3］。但在血肿清除时应特别注意减少对脑组织造成任何创伤，以降低手术风险和预防术后并发症的发生。

脑出血发生后6～7 h，血肿周围便发生脑组织水肿，周脑组织由于血液循环功能受到阻碍，脑细胞会慢慢变性坏死，且随着时间推移而使病情逐渐加重。因此，对条件合适的患者，在诊断确立后，应抓住手术时机，在脑出血7 h以内尽量行早期手术。

术后处理对患者的康复十分重要，首先要保持患者的血液动力学指标相对稳定，防止血压过高引发再次出血，或血压过低影响脑组织供血血液供应。其次应预防颅内压升高，减小因颅内压过高导致脑组织的继发性损害［4］。最后还要严密观察患者的病情，加强术后管理，防止多器官功能衰竭、合并上消化道出血和肺部感染等并发症的发生。

本组资料显示，对高血压性脑出血患者行小骨窗开颅血肿清除术，具有直视下血肿清除彻底、创伤小、止血效果确切、可迅速降低颅内压等优点，应作为治疗高血压性脑出血的首选手术方法。

［1］庞力，周良辅.微创手术治疗高血压性脑出血的术式比较［J］.中国临床神经外科志，2001，6(2):147-150.

［2］李波，王毅军，杜斌.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10(3):218-219.

［3］王凯，潘秀平，雪亮.脑出血手术方法探讨与治疗进展［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13(12):764-767.

［4］张陇平，左明武，陈宁军.微创小骨窗手术治疗高血压脑壳核出血58例［J］.临床和实验医学杂志，2007，6(9):141.