手术治疗38例波及距下关节跟骨骨折临床分析

徐永辉

河南新野县中医院骨科 新野473500

由于跟骨骨折大多波及距下关节面，故传统的斯氏针撬拨复位加石膏固定或闭合手法复位等治疗方法，效果不理想而且晚期易发生创伤性关节炎［1］。2008-03—2012-03，我院采用切开复位内固定术，共治疗，38例波及距下关节的跟骨骨折患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例(43个跟骨)患者，均为高空坠落伤。其中男24例，女14例;年龄23～62岁。受伤至手术时间:6～10 d。单侧33例，双侧5例。其中8例患者伴有胸、腰椎骨折。所有患者入院后均给予跟骨X线摄片及CT检查，提示跟骨折波及距下关节面，距下关节塌陷明显，距下关节关系改变。SandersⅠ型19例，ⅡA型8例，ⅡB型2例，ⅡC型5例，ⅢA型4例，ⅢB型2例，ⅢC型1例，ⅢBC型1例，ⅣABC型1例［2］。跟骨X线线片显示:Bohler角减少10°～15°，其中0°～10° 33个，0°以下10个。跟骨宽度较健侧增加5～12 mm，跟骨轴位角(跟骨外缘切线与内缘切线夹角)均有增大。

1.2 手术方法 在硬外麻醉或腰麻下，患者侧卧(单侧骨折)或俯卧位(双侧)，常规消毒铺巾。(1)取跟骨外侧“L”形切口，长6～8 cm。切开皮肤、皮下组织与骨膜。(2)将膨出的跟骨外侧面掀起，使距下关节面充分显露。(3)将2枚克氏针插入距骨固定皮瓣，以防止在牵拉时对局部血液供应造成影响。(4)用骨膜剥离器将塌陷的跟骨撬拔至距下关节面，恢复正常解剖关系(应特别注意后距下关节面的解剖复位)。(5)在C臂X线机透视下，确认复位满意后，用跟骨钢板固定。(6)跟骨骨折块较大时，可将2.5 mm的克氏针1～2枚由跟骨结节钻入至跟骨，以维持复位的跟距关节面，保持复位后骨折的稳定性。(7)若关节面有较多的骨缺损，可将自体髂骨松质骨植入跟骨后关节面下方空隙部分。(8)最后将移位的外侧壁复位，整复增宽的跟骨，尽量恢复跟骨正常的解剖形态。

1.3 术后处理 所有患者均常规应用抗生素预防感染。(1)钢板固定者，一般不需要给予外固定措施。将患肢抬高，促进血液回流，改善血供。鼓励并协助患者作足趾和足踝部关节活动。(2)定期进行X线片检查，一般术后10～12周，显示骨折开始愈合后，可嘱患者逐步进行负重运动。(2)行克氏针固定者，术后加压包扎，6～8周后拔除克氏针，不负重活动踝关节和距下关节，术后12周开始逐步负重行走。

2 结果

参照Maryland足部评分系统［3］评价疗效。优:90～100分，无疼痛可正常行走，能从事原来工作。良:75～89分，行走时有轻度疼痛，能从事原来工作。可:50～74分，跟骨畸形，足底有骨赘和足垫，行走时疼痛明显和轻微跛行，不能从事原来的体力劳动工作。差:＜50分。本组切口均愈合良好，骨折于3个月内均愈合。优30例，良4例，可3例，差1例。优良率89.5%。

3 讨论

广义的距下关节由跟骨上方的3个关节面与距骨构成，临床上所指的的距下关节是其中的后距下关节。该关节是一个微动关节，是跟骨接受人体负重的界面，是足部稳定的重要枢轴结构，对人体维持足部平衡起到十分重要的作用。因此，治疗跟骨骨折的关键在于最大程度的恢复跟骨的正常高度、宽度和关节面平整，尽可能使骨折获得解剖复位和稳定的内固定，尤其是后距下关节的解剖复位，以恢复患肢良好功能。

切开复位内固定术的时机对患者的康复也十分重要，对于关节面收到严重损伤的跟骨骨折患者，我们认为伤后6～10 d是手术复位的最佳时机。因根骨周围软组织肿胀明显，过早手术，易导致术后皮缘坏死或切口感染。手术时间太晚，骨折块之间已形成骨性连接，骨折线不能清晰显示，手术时要去除骨痂才能撬出距下关节面，且不易挤压矫正增宽畸形的跟骨体。

临床上常使用钢板和克氏针来固定跟骨。钢板固定对骨折有良好的稳定性、可以对患肢体早期进行功能康复训练。但钢板体积较大，安放时软组织剥离的范围也较大，往往影响骨折部位的正常血供，还可对皮肤、肌腱、神经造成刺激引起不适而影响切口愈合。克氏针虽固定的稳定性较差，术后有骨折再移位、塌陷的风险，但术后感染率低，并可免除二次手术切开取出，可用于大块骨折固定后稳定性尚可的患者。

跟骨是不规则形松质骨，骨折复位后，关节面下方常遗留骨缺损，如不填充将可能造成渗血，影响骨折和切口愈合。本组对于塌陷高度＞5 mm的关节面下骨缺损，采用自体松质骨填充，不仅有利于支撑关节面以维持复位后关节的稳定，防止塌陷，而且可作为骨再生支架促进骨折愈合。

综上所述，对波及距下关节的跟骨骨折患者，常规进行CT检查，以了解跟骨后关节面的损伤情况，必要时行跟骨的CT三维成像检查，以便术前能精确对骨折类型进行评估，从而使切开复位内固定手术方案更加合理、采用切开复位内固定术治疗波及距下关节的跟骨骨折，可使骨折可达到解剖复位，远期效果好，目前已经成为治疗跟骨关节骨折的首选方法，值得临床推广。

［1］李世民，党耕盯.临床骨科学［M］.天津:天津科学技术出版社，1996:357.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1 548-1 549.

［3］Sanders R，Fortin P，Dtpasanale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intruarticular calcaneal fracture:results using aprognostic tomography scan classification［J］.Clin Orthop，1993，(290):120.