T 形锁定钢板治疗桡骨远端骨折的疗效

邹 健，卢国樑，冯永洪，余伟宏

（东莞市中医院骨三科，广东 东莞 523006）

桡骨远端骨折是骨科常见的骨折之一，其传统治疗手法仍以手法复位小夹板或石膏外固定居多。近年来发现对于不稳定和涉及关节面的粉碎性骨折（AO分型为B、C型骨折），传统的闭合复位石膏或夹板固定很难达到关节面良好的复位和稳定的固定。随着对桡骨远端骨折研究的深入，内固定手术治疗桡骨远端不稳定骨折逐渐被临床所接受。东莞市中医院2008年9月至2011年9月采用T型锁定钢板治疗桡骨远端骨折（AO-B、C型）32例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 32例，男 14例，女 18例，年龄24～65岁，平均45.4岁；左侧 12例，右侧 20例；均为新鲜闭合骨折，且无法进行良好复位及经手法复位关节面不平整或骨折移位者。所有骨折分类按AO桡尺骨远端骨折分类：B1型 （部分关节内骨折，桡骨矢状面骨块）2例；B2、3型（部分关节内骨折、掌背侧骨块）11例；C1型（完全关节内骨折，干骺端骨折，简单）7例；C2型（完全关节内骨折，干骺端骨折，粉碎）8例；C3型（完全关节内骨折，桡骨粉碎性骨折）4例。

1.2 手术方法

取患者仰卧位，通过臂丛神经阻滞麻醉。采用掌侧入路，沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口（Henry切口），自桡侧腕屈肌和桡动脉之间进入，将桡侧腕屈肌和拇长屈肌腱向尺侧牵拉以显露旋前方肌，于桡侧起点处部分切开旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端，必要时可切开关节囊露出桡腕关节，操作当中避免损伤桡动脉及正中神经。手术过程中尽量复位恢复桡骨茎突的长度、掌倾角、尺偏角及桡骨高度，保持关节面完整，可用克氏针临时固定，术中C型臂下观察复位情况，必要时可通过在背侧做小切口辅助复位或植骨。对骨折压缩严重造成的骨缺损较大者，可通过使用自身骨骼或者同种异体骨植入，重建解剖形态，尽可能在离关节面2～3 cm处置放T型锁定钢板进行固定，必要情况下可临时保留克氏针。

1.3 术后治疗

1）术后进行抗感染对症等治疗，配合肢体静脉泵消除患肢肿胀。2）术后2 d手指开始主动屈伸时，主动或被动活动患者肩关节和肘关节。3）术后 7～10 d开始腕关节的功能锻炼，由被动活动腕掌指关节逐渐过渡到主动活动。4）如有石膏外固定患者，在4周后去除石膏，应行关节循序功能锻炼，恢复关节功能。5）对于老年患者术后应常规抗骨质疏松治疗，给予钙制剂对症治疗。

2 结果

32例患者均获随访，随访时间为术后 7～16个月，平均9.6个月。所有患者均骨性愈合，无感染、肌腱断裂、神经卡压等并发症。X线片示骨折复位良好，关节面平整。31例无台阶样移位或移位小于1 mm，有1例移位达到2 mm，该患者主诉有疼痛、关节受限、握力减退等表现。末次随访掌倾角 6°～16°，平均 9．8°，尺偏角 15°～ 24°，平均 21．7°。 桡骨轴向短缩 ≥2 mm～≤5 mm 3例，对腕关节活动无明显影响。无内固定物松动或骨折再移位。根据Dienst功能评定标准[1]评估，优 11 例,良 18 例,可 2 例,差 1例,优良率达90.6%。其中1例评估为差是因为老年粉碎性骨折，骨折疏松严重，加上患者过早活动，致关节面移位达到2 mm，出现创伤性关节炎所致。

3 讨论

近年来，随着社会经济的发展，高能量损伤导致桡骨远端不稳定骨折（AO-B、C型）日益增多，创伤暴力在导致骨折的同时也破坏了桡腕，桡尺和下尺桡关节的相适应关系，并对腕关节运动范围，关节运动轨迹，关节负荷分布、传导方式等多方面产生影响。传统的手法复位石膏夹板固定难以恢复并维持骨性结构的正常关系[2]，容易出现缩短，掌倾角、尺偏角变小，关节面台阶样畸形，腕关节的轴向负荷传导发生变化，继发创伤性关节炎，造成腕关节功能障碍。一些学者认为，如果关节面移位，即关节面阶梯状改变超过2 mm，出现创伤性关节炎风险高，即应考虑切开复位[3]。 Van Dijk 等[4]认为关节面不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，桡骨远端的背侧成角和桡骨短缩是影响腕关节功能的主要因素。本组1例评估为差即是因为关节面移位达到2 mm，出现创伤性关节炎所致。另有3例桡骨轴向短缩 ≥2 mm～≤5 mm，随访中发现患者腕关节活动无明显异常，笔者认为桡骨短缩在5 mm以内仍可以代偿。另外，切开复位内固定为关节功能恢复提供解剖基础，稳定的骨折端能尽早开始功能锻炼，避免了因关节固定时间过长导致的关节僵硬，骨质疏松及其他并发症的发生。

本组病例全部选择掌侧入路，其理论依据是：1）掌侧入路能直视下恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角，使骨折达到解剖复位。2）桡骨远端掌侧比较平整，经掌侧入路切开复位时，很容易将接骨板放置在桡骨的掌侧面，又能够用旋前方肌覆盖接骨板，对腕部肌腱干扰少，有利于腕关节功能恢复。桡骨远端掌侧表面解剖平缓，适于安放钢板。3）大部分桡骨远端骨折，掌侧受拉伸应力，随着骨折移位的发生，掌侧软组织完整性已然遭到了破坏，而背侧软组织合页作用依然存在；掌侧入路不剥离背侧骨膜，不破坏背侧血液循环，符合 BO理念，利于骨折愈合。4）桡骨背侧软组织主要为肌腱和鞘管结构，暴露术野时不仅要涉及这些结构，而且还要去除桡骨背侧的Lister结节，这样势必破坏拇长伸肌腱的骨性管道结构和伸肌腱鞘管，术后拇长伸肌腱斜跨于钢板之上，易导致拇长伸肌腱炎和肌腱断裂。

桡骨远端不稳定骨折的治疗目标是恢复关节面的完整性、桡骨的长度和正常的生理角度，依靠稳定的内固定进行早期功能锻炼[5]。对于桡骨远端关节面不平整、粉碎严重、骨质疏松骨折者，普通钢板无法达到牢固固定。而锁定加压钢板则逐渐得到大家的认可，其通过特殊的设计使钢板和螺钉成为一个整体，构成所谓 “内支架”[6]，提供了螺钉与钢板的成角稳定性，松动发生率低，由于螺钉与接骨板一起内支撑作用，对桡骨高度的恢复也有优势，即使是严重骨质疏松仍能获得坚强的内固定[7]。本组病例术后X线片随访观察显示，末次随访时桡骨长度和掌倾角与术后即刻比较无明显变化，有效防止了由骨质疏松造成的脱钉及骨折再移位，同时也使患腕可以尽早进行功能锻炼。另外锁定结构允许钢板离开骨面固定，术中无须剥离骨膜，也不必完全与骨皮质相贴，减少了接骨板对骨膜和骨血液供应的破坏，对骨折愈合影响较小，同时也避免了传统接骨板在预弯不良的情况下拧紧螺钉造成的骨折移位。

对于不稳定的桡骨远端骨折，尤其对于严重压缩或粉碎的骨折，在复位后留下的空隙，应当予自体骨或同种异体骨填充，植骨不仅可以提供结构支撑，更稳定地维持复位，加速骨折内端的愈合，而且也防止后期骨质吸收引起的骨折端再移位。在本组病例中，均采用掌侧入路放置钢板，对于骨折复位后，背侧骨缺损较大的，尤其合并骨质疏松者，可另行背侧小切口在较少破坏血液循环的情况下在缺损处植入自体骨或人工骨，这是因为背侧骨质缺损，掌侧是张力侧，当背侧骨缺损过多（超过5 mm）缺乏应力侧支撑时，掌侧钢板承受的张力明显增加，尤其在早期无纤维骨痂充填而进行腕关节屈伸功能锻炼时，可造成内固定失败；另外背侧骨缺损处植骨也可有效防止掌倾角的丢失和维持桡骨高度。

桡骨远端粉碎骨折的治疗方法很多，在本次研究中，由于病例相对较少，远期临床观察时间不够，这些都需要临床继续加强随访，从各方面来完善和检验这种治疗方法，争取在临床上取得更好的治疗效果。

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