对口医疗技术指导中存在的问题及对策分析

杜光会 王钧慷 何晓娟 周航

（四川省医学科学院·四川省人民医院门诊部，四川 成都 610072）

1 对口技术指导的概念和意义

三甲综合医院是具有医疗、教学、科研能力的大型医疗综合机构，其主要功能是提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才。社区卫生服务中心是以居民健康为中心，以家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以解决社区人群的主要卫生问题为目的，满足基本医疗卫生服务需求为目的，能够提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务机构［1］。对口技术指导是指三甲医院与社区卫生服务中心的相互协作，由三甲医院派出具有相应工作资历的专业卫生技术人员与社区卫生服务中心社区责任医生进行结对，实现多形式的带教与指导。保证患者在社区卫生服务中心能够找到大医院相关专业的医师，服务方式包括门诊、会诊、带教、健康咨询、健康教育等多种形式［2］。同时，高血压、糖尿病等几种慢性疾病患者也可坐着“直通车”，通过社区直接到对口大医院就诊，还可持社区开具的专用检验检查单到对口的大医院免挂号直接化验。这是一种密切配合的新型医疗关系，起到了社区与医院优势互补，相互学习指导的作用。在这种关系中，社区卫生服务机构将得到三甲医院的专业技术指导，可承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。三甲医院可以逐步减少一般门诊服务，集中力量从事疑难杂症和重大疾病的救治。目的是在现有的医疗资源总量不变的情况下使城市医疗服务系统产出最大的社会效益和经济效益。

2 存在的问题

2.1 三甲综合医院人力资源紧张

随着我国居民生活水平不断提高，人们对医疗、保健服务的水平、质量都有较高的要求，我国医疗机构的现状就是各大医院门庭若市，社区卫生服务机构却门可罗雀［3］。人们为了能得到更好的医疗保障，大都想到综合性医院看病，造成大型医院门诊量激增，医生工作量加大，人数相对较少；另一方面，大型医院的医生需要承担较多的病床管理、科研项目、带教［4］等各种工作，所以三甲级医院的人力资源相当紧张，大医院的工作过于繁重，在这种的情况下抽调技术人才到社区卫生服务中心进行对口指导比较困难。根据2010－2012年数据统计分析。其中三甲医院的指导人数和次数3年内依次递减20%，与社区卫生服务中心的需求不对称，不能满足对口辅导社区的技术指导的计划里面关于下社区看门诊、查房、义诊等多种需求。

2.2 社区医疗机构工作人员基础相对薄弱

社区卫生服务中心一般只对辖区内社区居民提供服务，主要是以预防、保健、康复和健康教育为主，所以有些社区医疗机构的工作人员医学专业知识仍较为薄弱，相对缺乏临床经验，社区卫生服务中心人员的学历结构普遍偏低，医生多以本科为主，医技、检验、药房、护理人员多以专科为主，晋升职称的主动性及撰写论文的技能相对缺乏，平时看书的时间较少，医学基本知识掌握并不牢固，大型医院派去实施对口技术指导的专业人员所带来的专业技术可能有些医务人员无法接受，而且对一些技术的培训要么就是不感兴趣，要么就是有心无力，掌握不了。这给双方技术人员的沟通造成了很大的难题。

2.3 社区卫生服务中心宣传不够及市民的认知程度不高

当前，市民对社区医疗卫生服务的认识不到位，对社区卫生服务机构的信任度不高，没有充分认识到社区医疗卫生服务是一项为缓解群众看病就医问题的惠民工程。全社会也没有形成关心、支持、发展社区医疗卫生服务的良好舆论和氛围。相关制度的缺失导致有些社区卫生服务并没有纳入医疗保险范畴，种种困难造成患者不愿到社区卫生机构就诊。

2.4 专家坐诊暂未达到预期效果

大型综合性医院专家进驻社区受到冷落，并未达到预期目标［5］，究其原因有以下三点：第一，到社区卫生服务机构坐诊的专家技术较为专业，而到上述机构就诊的居民，则以常见病、多发病为主。第二，检验项目及药品目录不完全配套。大部分专家精于其自身专业，对检验项目及药品配伍均有较高要求，虽然三甲医院会对社区卫生服务中心支援提供一些设备，可是仍然存在一些差距，由于各社区卫生服务机构检查设备简单、落后，购置的药品仅适用基本医疗，无法满足专家的临床检查及用药需要。第三，群众的认可度不高。一方面，原来在大医院找专家诊治的病人以医院大小为取向，不愿意随坐诊专家转到社区卫生服务机构就诊；另一方面，由于专家挂号费偏高，原来在社区卫生服务机构找普通社区医生就诊的社区居民（以老病号为主）也难以接受。

3 解决问题的对策

3.1 建立健全大型医院支持社区卫生服务机构的长效工作机制

不断完善大医院帮扶社区卫生服务机构工作机制。以提高公共卫生服务水平为基本，以发展各机构自身特长为重点，争取大医院对口帮扶各社区卫生服务机构［6］。以全面提高社区卫生服务中心对常见病及多发病的诊断、鉴别诊断、转诊、预防保健和健康教育技能。同时，进一步健全双向转诊以及专家坐诊等制度，逐步提高我市社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理能力，建立优势互补、资源共享、分工合作、方便快捷的医疗卫生服务体系。

3.2 帮助各社区卫生服务机构加强内涵建设

一是加大对社区卫生服务的经费投入。进一步调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，落实相关保障经费。二是研究制订优秀医护人员深入社区服务的激励政策，通过加大财政对社区卫生服务的补偿力度，改革收入分配制度，实行以岗位绩效工资为主要内容的收入办法，逐步提高社区卫生服务机构从业人员的收入水平，留住全科医学人才，提高医务人员工作积极性。三是健全社区卫生服务机构的技术操作规程和工作制度，组织开展全科医学培训教育，不断提高各社区卫生服务机构的诊疗服务水平。四是以居民需求为导向，不断完善社区卫生服务功能。坚持预防为主，综合服务，健康干预，努力提高卫生服务的可及性，保证服务质量，有效缓解群众看病难、看病贵问题，为居民提供更加安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

3.3 加大宣传力度，增加居民认同感

从调查的情况来看社区居民对新名词—社区卫生服务中心知之甚少，但在讲到具体的服务内容（例如公共卫生中的规划免疫等）却较为熟悉，且十分欢迎，可以看出居民对社区卫生服务还是有着潜在的需求，因此如何提高居民对社区卫生服务的知晓率和认同感，将是下一步宣传工作的重点，切实将社区卫生服务作为一项公益事业来对待，适当调整舆论导向，尽量避免社区卫生服务的负面报道，充分利用各种现代化的宣传载体对社区卫生服务的功能、性质、目标和意义进行全面宣传，包括电视、广播、网络、报纸等，把相关文件、会议精神通过新闻、专题讲座等的形式向广大居民认真传达，将正式和非正式的宣传方式有机地结合起来，多方展示现阶段我国社区卫生服务建设取得的成绩，社区居民获得的实惠，从而增加居民的对社区卫生服务的知晓率和认同感。

3.4 调整分流病人的相关配套政策

一些公费医疗管理制度影响了社区卫生服务机构的发展。其中之一就是公费医疗的限额很大程度上限制了社区居民的选择。同一张记帐单看同一种病，在社区卫生服务机构只能开40元以内的处方药，而在三级医院却可以开到150元以内的处方药。患者受记帐单数量的限制，为能够满足用药需求，都只能舍近求远，到三级医院去开药，这也是造成大医院人满为患、社区卫生服务机构乏人问津的原因之一。同时，按照省、市、区公费医疗办公室的规定，各级医院要负担公费医疗病人10%的超支费用，而社区卫生服务机构的收费标准分别比二、三级医院要低20%左右，却要承担与二、三级医院相同比例的公费医疗超支分摊。目前由于社区卫生服务机构的收入来源相当比例来自药品收入，一方面百姓要求降低药品价格，另一方面药品利润又要用来承担部分公费医疗超支分摊费用，这显然不尽合理。社区卫生服务机构面对的主要就诊人群都是60岁以上老年人，按市有关部门规定免收挂号费，而且社区医疗的收费价格还要相应下调，如此种种不断出台的优惠措施直接影响社区卫生服务机构的运营，社区承担政府福利性的任务也越来越重［7］。综上所述，迫切需要省、市公医、医保部门调整政策，向基层倾斜，做到既能够将小病、常见病和大病康复期的患者需求分流到社区卫生服务机构，引导社区群众更好地合理利用医疗资源，又能够杜绝不合理用药，抑制公费医疗费用不合理增长。

3.5 大医院帮扶社区卫生服务机构的工作机制有待进一步健全

国家、省、市出台了相关政策，引导和鼓励大医院对口帮扶社区卫生服务机构，推行建立分级医疗和双向转诊制度［8］，但在实施过程中，大医院的热情度不高，积极性不够。在技术帮扶方面，基本上只是停留在不定期地组织一些健康教育及义诊咨询，接收社区技术人员进修有较严格的限制，专家坐诊主动性不足，未能达到预期效果。在建立分级医疗和双向转诊制度方面，基本上是转向大医院的病人多，转入社区卫生服务机构的少。故此，除了要加快社区卫生服务机构基础建设及内涵建设以外，提高大医院对社区卫生服务机构的支持度也相当重要。这需要省、市有关部门尽快制定具体的分级医疗和双向转诊制度［9］，以此充分调动大医院的帮扶积极性，真正促进社区卫生服务机构提高医疗技术水平，合理引导病人就诊，有效解决群众看病难、看病贵问题。

1 吴秀云，王爱华，李寿花.城市居民医疗服务需要利用及影响因素分析［J］.中国卫生资源，2004，7（1）：21－23.

2 刘瑞林，何井华，肖爱萍，等.大医院帮扶社区医疗工作的探索与实践［J］.中国医院，2009，（10）：51－53.

3 姚崇华.综合医院与社区卫生服务的关系［J］.中国全科医学，2004，7（1）：7－7.

4 张永安.综合性医院与社区卫生服务中心协作之探讨［J］.江苏卫生事业管理，2011，22（2）：30－31.

5 贾杰，周瑛.社区医疗卫生服务中存在的问题及建议［J］.中国医药指南，2012，10（18）：678－679.

6 卢杨，张鹭鹭，欧崇阳.城市医院与社区卫生服务中心的互动模式及问题分析［J］.中国全科医学，2006，9（17）：1400－1402.

7 张成善，仙剑非，郭启勇.综合性大医院与社区卫生服务中心合作切入点的分析［J］.医学与哲学，2008，29（3）：22－23.

8 刘亚军，冯志兰，李楠，等.北京市社区卫生服务双向转诊现况研究［J］.中国全科医学，2009，3（11）：2006－2008.

9 崔勇，黄淇敏.城市双向转诊制度探究［J］.解放军医院管理杂志，2007，5（14）：359－360.