碎吸治疗高血压脑出血61例体会

胡冬雪 喻琳麟

（1.石棉县人民医院，四川 石棉 625000；2.成都市计划生育指导所，四川 成都 610031）

随着人口老龄化加剧，心脑血管疾病的患者人数日益增多，高血压脑出血发病率也逐渐上升。高血压脑出血是临床常见的心脑血管疾病，致死率和致残率都很高，在我国高血压脑出血约占全部脑卒中的20%～30%［1］。高血压脑出血的内科保守治疗效果欠佳，传统外科开颅手术对合并心肺功能不全患者致死率较高，很多存活的患者遗留有严重的偏瘫、失语等后遗症。碎吸治疗具有操作简单、创伤小、疗效确切等优点，可有效提高患者的生存率，降低致死、致残率［2］，已成为目前国内治疗高血压脑出血的重要手段，在基层医院得到广泛的应用。我院从2002年到2013年采用YL－1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针对61例高血压脑出血患者进行微创手术治疗，现将结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为高血压脑出血患者（既往病史明确诊断为高血压），均患有心肺功能不全（心功能Ⅱ—Ⅲ级；胸片显示：轻中度肺气肿或轻中度肺部感染等疾病）。排除脑血管畸形、动脉瘤破裂、肿瘤出血及血液系统疾病致出血。

所有病例来自我院从2002年到2013年，61例。男性38例、女性23例，年龄48－81岁，平均年龄61.5岁。

就诊时间2h至4d，发病至手术时间3h－6h15例，7h－24h28例，24h以上18例。

1.2 临床表现

CT检查：基底节区血肿38例，丘脑出血16例，枕叶出血2例，额颞叶出血5例，出血量35－86ml（根据多田公式计算）。合并血肿破入脑室19例（男性14例，女性5例）。格拉斯哥昏迷评分（GCS）3－5分10例，6－9分25例，10分以上的26例。偏瘫45例，病理征阳性48例，瞳孔正常38例，单侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大8例。血压：收缩压＞200mmHg 28例，收缩压160－200mmHg 23例，收缩压＜160mmHg 10例，体温：＜37.5℃ 36例，37.5－38.5℃ 18例，＞38.5℃ 7例。

1.3 治疗方法

1.3.1 定位

介绍手术方式及手术风险性，取得家属同意后患者均剃头后送人CT室行CT定位，根据血肿中心避开重要血管和功能区，以及血肿大小，选择1－2个穿刺点。同时根据第1次CT检查，必要时选择增强CT排除非高血压所致出血疾病，减少误诊，避免手术失败。

1.3.2 手术方法

定位后送入手术室，常规消毒铺巾穿刺点，给予静脉麻醉（维持时间5－10min），选择合适长度YL－1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针1－2根，分别通过手电钻驱动穿透颅骨及硬脑膜，取出电钻，手动平稳推入血肿区，固定穿刺针，取出针芯见陈旧血性液体流出，连接引流管，低压缓慢抽出约1／3血肿量（不大于50%），换用血肿粉碎针根据等量置换原则震荡冲刷血肿腔，检查无新鲜血液流出后，以生理盐水稀释尿激酶2万U至3－5ml注入血肿腔，夹闭引流管，4h后开放，术后立即复查CT，如减压不佳或血肿增加，立即改用开颅血肿清除术，如手术效果良好，术后预防并发症及治疗原有疾病，并控制血压收缩压160－180mmHg，舒缩压＜100mmHg。术后第1日常规复查CT，根据血肿情况给予生理盐水等量置换冲洗血肿后注入尿激酶液化血肿，一日2－3次，根据患者恢复情况、血肿引流情况及CT检查示血肿引流大部分后拔针，留针时间不超过7d。

2 结果

术后存活53例，死亡8例，死亡率13.1%；术后血肿增加，需再次手术3例。术后3个月根据格拉斯哥预后评分（GOS）标准对治疗结果进行评估。恢复良好，恢复正常生活，有轻度缺损者记为5分；轻度残疾可独立生活者记为4分；重度残疾者记为3分；植物生存者记为2分；死亡者记为1分。评分结果：5分15例，4分23例，3分12例，2分5例，1分8例，死亡原因：心肺功能进一步恶化，死于并发症。

3 讨论

高血压脑出血为高血压危险的并发症，是由于高血压动脉硬化导致脑内的小血管破裂引起的脑实质内出血。高血压脑出血患者多在出血后形成血肿，进而在血肿周围开始出现脑水肿，最终使颅内压增高，导致脑组织的继发性损害。同时还有研究表明，血肿释放毒性物质是血肿周围脑水肿的重要机制［3－4］。因此，急性期有效清除血肿是脑出血治疗的关键［5－6］。

传统内科保守治疗由于不能清除血肿的占位效应，无法从根本上解决产生脑水肿的因素，因而临床效果差。普通的开颅手术，手术时间长，创伤大，并发症多，术后恢复较慢，对深部及重要功能区的血肿手术较困难，病死率为35%～59%［7］，对高血压脑出血伴有心肺功能不全患者，开颅术后，心肺功能衰竭，死亡率明显增高，并且开颅手术费用也较高。本组高血压脑出血患者采用碎吸术通过脑CT准确定位，在电钻驱动下一次性进入血肿，应用多形侧孔、生化酶技术，通过抽吸和注入尿激酶引流的方法使血肿粉碎液化成液体经针腔排出体外，能对大部分患者起到排除颅内血肿，缓解致命性高颅压，尽可能地减少血肿降解产物对周围脑组织的继发性损害，对解除阻塞性脑积水有肯定的疗效。

通过对本组患者的治疗我们发现：（1）碎吸术创伤小，操作简便，定位准确，术后并发症少；（2）对于脑深部及重要功能区手术不易显露部位的血肿尤其适宜；（3）对于术后效果不佳者，可以重新定位，再次施术。综上，碎吸术有定位准确，手术时间短，操作简单，抢救及时，创伤小，可减少并发症等优点，临床效果满意，可在基层医院推广。

1 贾建平.神经病学［M］，6版.北京：人民卫生出版社，2008，18.

2 康强，周东，曾胜田，等.微创颅内血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血［J］.广东医学，2012，33（20）：3103－3104.

3 Huang FP，Xi GH，Keep RF，et a1.Brain edema after experimental intracerebralhemorrhage：role of hemoglobin degradation products［J］.J Neurosurg，2002，96（2）：287－293.

4 Georgiadis P，Xu HM，Chua C，et a1.Characterization of acute brain injuries and neurobehavioral profiles in a rabbit model of germinal matrix hemorhage［J］.Stroke，2008，39（12）：3378－3388.

5 Teernstra OP，Evers SM，Lodder J，et a1.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator：A multicenter randomized controlled trial（SICHPA）［J］.Stroke，2003，34（4）：968－974.

6 Vespa P，McArthur D，Miller C，et a1.Frameless stereotaetic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorhage volume and neurological improvement［J］.Neurocritical Care，2005，2（3）：274－281.

7 宿跃田，刘超，陈哲慧.微创外科穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究［J］.吉林医学，2009，30（1）：123－127.