经阴道宫腔镜辅助诊治输卵管妊娠36例疗效分析

赵锐 刘仙 刘冬萍

（中国人民解放军第184医院 江西鹰潭 335000）

经阴道宫腔镜辅助诊治输卵管妊娠36例疗效分析

赵锐 刘仙 刘冬萍

（中国人民解放军第184医院 江西鹰潭 335000）

目的：探讨经阴道宫腔镜诊治输卵管妊娠的应用价值和操作方法。方法：2011年8月～2013年2月诊断为输卵管妊娠的36例患者经阴道插入宫腔镜，观察输卵管妊娠部位及盆腹腔情况，行患侧输卵管切除术。结果：36例均成功实施手术，并观察到盆腹腔情况，手术成功率100%。手术时间40～60 min；术后最高体温36.8～37.6℃；发热患者体温持续1～2 d；术后15～18 h肛门排气；术后仅1例患者因疼痛明显采取镇痛方法；住院天数3～5 d。所有患者术后1个月门诊复诊，后穹隆切口愈合良好，血绒毛膜促性腺激素降至正常。结论：经阴道宫腔镜诊治输卵管妊娠效果明确且安全性更高，既符合微创要求，而且费用明显降低，且弥补了阴式手术不能观察腹腔的不足。

阴道；宫腔镜检查；输卵管妊娠

输卵管妊娠系指受精卵在输卵管内着床发育，为妇科常见急腹症。近年来，异位妊娠的发病率明显升高[1]，其中输卵管妊娠约占95%[2]。我院自2011年8月～2013年2月共行经阴道宫腔镜诊治输卵管妊娠36例，获得满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 术前经问病史、血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定、盆腔阴道彩色超声、后穹隆穿刺检查确诊输卵管妊娠36例。患者年龄23～38岁，生命体征平稳，移动性浊音阴性，妇检示子宫活动度良好，血红蛋白≥90 g/L，且同意行患侧输卵管切除。

1.2 设备 德国STORZ公司生产的硬性宫腔镜，外鞘直径8 mm，备有特制的钳及剪刀；灌流冲洗液采用等渗生理盐水。

1.3 治疗方法 采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，阴道拉钩暴露后穹隆，宫颈钳钳夹宫颈后唇，以1∶5 000的肾上腺素或1∶20的缩宫素注入后穹隆黏膜下，于宫颈阴道交界处略上方0.5 cm处横弧形切开阴道黏膜，钝性分离黏膜下组织，可见子宫直肠反折腹膜呈紫蓝色且略膨出。以组织钳钳夹盆腹膜后切开，排出积血。经后穹窿切口置入宫腔镜观察盆腔情况，边冲洗边检查确定输卵管妊娠部位及有无破裂或流产情况，并同时检查有无输卵管积液、折叠粘连、伞端闭锁以及卵巢外观及盆腔有无粘连等情况。如有粘连或异常赘生物可用宫腔镜特配的剪刀通过操作孔将赘生物摘除。术毕尽量放净盆腔生理盐水向两侧延长切口，进一步暴露患侧输卵管，自伞端沿输卵管系膜向子宫侧依次钳夹、电凝、切断输卵管（如盆腔粘连或出血较多腔镜操作不便，在腔镜钳夹住后向下向外牵拉暴露输卵管，直视下丝线缝合止血）。宫腔镜进一步冲洗盆腔后，以2-0可吸收线连续扣锁缝合阴道创面及盆腹膜。阴道内放置碘伏纱块压迫创面12 h后取出（如果创面无渗血不予放置）。术后常规抗生素预防感染4 d，如有发热、血常规白细胞升高等，则适当延长抗生素使用时间。术后观察生命体征、肛门排气、切口愈合及住院时间、测定血绒毛膜促性腺激素等情况，记录住院费用。术后1个月门诊复诊，检查切口愈合情况及血绒毛膜促性腺激素等情况。

2 结果

手术均成功施行，均无中转开腹及邻近脏器损伤，术后病理均证实为输卵管妊娠，其中输卵管峡部妊娠14例，壶腹部18例，伞部4例；破裂型12例，流产型5例，未破裂型19例。同时合并输卵管系膜囊肿8例（含对侧输卵管），给予行囊肿切除；合并对侧输卵管严重积水者3例，给予输卵管切除；合并盆腔粘连者13例，在宫腔镜下同时行粘连松解术。手术时间40～60 min，平均50 min；术中仅有2例因盆腔粘连稍重宫腔镜多次电凝恐出意外，为避免损伤周围脏器及出血较多给予钳夹下拉后直视下丝线缝合止血，其余操作均顺利进行，术中均出血不多；术后最高体温36.8～37.6℃，平均37.2℃；发热患者体温持续1～2 d；术后15～18 h肛门排气，平均16.5 h；术后仅1例患者因疼痛明显采取镇痛方法；住院天数3～5 d。所有患者术后1个月门诊复诊，后穹隆切口愈合良好，血绒毛膜促性腺激素降至正常。

3 讨论

异位妊娠是妇科常见病、多发病，目前手术治疗方式有三种，即开腹手术、腹腔镜手术及经阴道手术。开腹手术因存在腹部瘢痕、术后切口疼痛及切口愈合不良可能，远期有肠粘连、盆腔粘连等并发症，逐渐被腹腔镜手术及阴式手术所取代。腹腔镜手术因创面小、痛苦少、切口美观、恢复快、术后下床活动早，减少了术后粘连几率。腹腔镜直视下操作，安全性高，且能有效探查盆腔内情况，如有异常可一并处理，因此腹腔镜手术被认为是治疗异位妊娠的首选方法[3]，但治疗费用相对较高，使用电器械也会造成一些并发症[4]。经阴道手术是妇科微创手术方法之一，因操作位于盆腔最低部位，打开盆腹膜后，积血排出顺畅，两侧附件位于子宫后方，容易暴露，对于腹腔脏器无明显干扰，术后胃肠功能恢复快，且后穹隆组织缺乏自主神经，术后无明显切口疼痛。手术的关键是顺利打开后腹膜，寻找直肠间隙时，用宫颈钳钳夹宫颈后唇前后摆动，见到宫颈与阴道交界处的皱褶，在皱褶稍上方切开阴道黏膜全层，因异位妊娠时有腹腔内出血，切开阴道黏膜后可见盆腹膜呈紫蓝色，解剖清晰。严密缝合阴道后穹隆切口后无渗出，无需置纱条卷压迫止血，减少了感染机会。同时使用宫腔镜探查可将阴道内术野暴露更加满意，因灌流冲洗液为生理盐水，在液体环境下，输卵管、卵巢保持自然位置，便于对其结构进行系统观察，更易辨认纤细、薄层的粘连，尤其是输卵管伞端的轻微粘连[5]。同时探查盆腹腔有无其他异常情况，可以一并处理，操作方便，手术安全性有保障。但盆腔粘连严重者，术野暴露困难，会增加手术风险；腹腔有大量出血时，清理中上腹部的积血困难，宜选择腹腔镜手术；此外因宫腔镜辅助治疗主要依靠电凝电切，对于有强烈生育要求、要求保留患侧输卵管的保守手术难以顺利进行，因此目前我院应用该术式主要针对同意切除患侧输卵管或无生育要求的患者。

本文结果显示，经阴道宫腔镜辅助诊治输卵管妊娠效果明确且安全性更高，既符合微创要求，而且费用明显降低，且避免了腹腔镜手术可能因人工气腹、套管腹壁穿刺、使用电器械等引起的并发症。对无严重盆腔粘连、无大量腹腔内出血、同意切除患侧输卵管的患者，选择经阴道宫腔镜辅助诊治术无疑是一种不错的选择。

[1]韩红敬,关菁,方芳,等.腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠临床分析[J].中国计划生育学杂志,2006,14(2):111-113

[2]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004.110-117

[3]Ga1styan K,Kurze1 RB.Serum β-hCG titers do not predict ruptured ectopic pregnancy[J].Int J Ferti1 Womens Med,2006,51(1):14-16

[4]杨慧云.妇科腹腔镜手术并发症临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2004,5(5):379-380

[5]Brosens I,Campo R,Gordts S.Office hydro1aparoscopy forthe diagnosis of endometriosis and tuba1 inferti1ity[J].Curr Opin Obstet Gyneco1,1999,11(4):371-373

R714.221

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.08.061

2013-06-08）