30例心肌缺血的动态心电图分析

何明 夏姿奇

湖南省湘潭市中心医院 湖南湘潭 411100

动态心电图是临床诊断冠心病心肌缺血的常用方法，尤其适用于短阵心肌缺血及院外发生的心肌缺血，是对常规心电图的补充。本文通过对30例动态心电图心肌缺血的观察分析，旨在评价动态心电图对心肌缺血诊断的价值。

资料与方法

一般资料:选择30例2010年1月～2013年1月在我院就诊的已确诊或可疑冠心病者，其中男性23例，女性7例，年龄39－92岁，平均(66.05±12.59)岁。动态心电图检查前记录常规l2导联心电图，排除左束支阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏、药物及电解质紊乱等影响ST段结果判断的因素。

研究方法:应用美国Mortara 12导联动态心电图系统，经严格的皮肤处理，采用Mason－Likar导联连续监测24h［1］，并指导受检者认真填写生活日志，重点记录胸痛等症状发生及持续的时间。分析回放采用H－Scribe3.14版本软件，结合生活日志排除体位改变等因素引起的ST段伪差性偏移，编辑打印报告采用统一格式，由经验丰富的医师完成操作。

采用标准:①心肌缺血的判断采用“3个1”及补充标准［2］，即ST段呈水平型或下斜型下移≥l.0mm，持续≥1min。相邻两次异常事件之间的间隔＞5min。②ST段偏移幅度的判定:以PQ(R)中点为准，偏移形态以J点后80ms的ST段高度减去J点的高度来判定:差值等于0为水平型，小于0为下斜型。③心肌缺血阈值:ST段偏移达到1.0mm时的心率为心肌缺血阈值。④心肌缺血总负荷:为24h有症状及无症状心肌缺血的总和。计算方法是ST段偏移幅度×持续时间。对于24h内发生多阵缺血事件者，先计算每阵心肌缺血负荷，再计算出心肌缺血总负荷。

结 果

心肌缺血发生时段:8－20时66阵(35.68%)，20～8时119阵(64.32%)。

24h心肌缺血发生频度:1阵22例(36.67%)，2－3阵17例(28.33%)，＞3阵21例(35%)。

每阵持续时间:1－5min84次(45.40%)，5－10min68次(36.76%)，＞10min33次(17.84%)。

ST段偏移幅度:ST段上移≥l.0mm共5例(16.67%)，幅度均 ＞3.5mm，最高达 7.5mm。ST 段下移≥l.0mm 共 25 例(83.33%)，其中，下移 1－2mm 者 17例(68%)，＞2.0mm 者 8例(32%)。

心肌缺血阀值:＜100bpm者22例(73.33%)，＞100bpm者8例(26.67%)。

心肌缺血总负荷:＜60mm·min/24h者21例(70%)，＞60mm·min/24h者9例(30%)

其他:缺血时出现频发室性早搏1例、QT间期延长1例、窦性停搏l例、阵发性房颤2例，其中1例房颤蜕变为室颤致死亡。

讨 论

动态心电图是诊断冠心病心肌缺血的重要方法。早期，受技术条件的限制，记录仪的采集通道少、低频响应差，回放时容易出现ST段伪差，使诊断心肌缺血的功能得不到发挥。随着记录仪采样频率的提高、低频响应的扩大、导联数目的增加，尤其是采用数字记录存储技术以及软件功能的改进，使动态心电图诊断心肌缺血成为可能。

临床上诊断心肌缺血最简便的方法是描记常规心电图，但因记录时间短，往往难以捕捉到症状发生时的心电信息。动态心电图因记录时间长，可以监测到症状出现、持续、结束时的全部心电信息，对心肌缺血的诊断有非常重要的价值。本组有9例58阵症状发生在晚8:00至早8:00，11例24h内仅发生l阵心肌缺血事件，如果不进行动态心电图检查，这部分病例的缺血情况就难以被发现。

动态心电图通过24h心电信息回放，可以明确监测期间缺血事件的时间分布、每阵持续时间、ST段改变幅度，可以清楚地再现心电图从正常到异常再到正常的全过程，可以明确心肌缺血与日常活动的关系，有助于心肌缺血程度的客观评价，有助于检出高危病例。本组检出的5例ST段上移者，上移幅度均超过3.5mm，最高达到7.5mm且呈单向曲线，持续时间达7min，提示该患者发生了严重的透壁性心肌缺血，属高危患者。ST段下移25例，17例在1.0～2.0mm，这部分病例相应的症状也比较轻。8例ST段超过2.0mm，其中1例因发生快速型心房颤动，使ST段下移进一步加剧，达到5.0mm。

本组有19例24h内发生了1～3阵心肌缺血事件，11例超过3阵，其中1例发生了11阵心肌缺血事件，每阵持续时间多在1－3min，且大多集中在早晨及傍晚时段。从发生频度来讲，这种频繁发作的缺血事件远较24h仅出现1阵缺血事件严重。监测发现22例受检者心肌缺血阈值在100bpm以下，说明这部分患者冠脉储备较差，心脏负荷稍增加，心肌血液供需就会失去平衡，出现相应的症状及心电图改变。其余8例心肌缺血阈值超过l00bpm，表明这部分患者的冠脉还有一定的储备。

动态心电图是诊断无症状心肌缺血的方法。无症状心肌缺血是指有心肌缺血的客观证据，但无心肌缺血的主观表现。本组有4例在ST段显著下移时，并无明显胸痛等症状，在排除体位等因素的干扰后考虑无症状心肌缺血。4例年龄均在70岁以上、已确诊为冠心病的患者。文献记载，如果不进行动态心电图检查，大约80%发生在日常活动中的无症状心肌缺血事件不能被检出，本组例即属于这种隋况。这部分病人因没有症状不引起重视，治疗不正规或不进行治疗，有发生心脏严重事件的潜在危险。

心肌缺血总负荷是指有症状心肌缺血与无症状心肌缺血的总和，是对24h心肌缺血情况的定量评价，这一概念l984年由Deanfield提出。本组有21例心肌缺血总负荷 ＜60mm·min/24h，9例＞60mm·min/24h。观察发现:后者不仅临床缺血事件频繁，而且其中1例在ST段改变的同时出现频发室性早搏，另1例因并发快速房颤心肌缺血加重，使心肌缺血总负荷达到134.8mm·min/24h，最终蜕变为心室颤动而死亡。说明心肌缺血总负荷越高，患者预后越差。但该方法受操作者技术水平的影响比较大。

本文观察再次表明:动态心电图检查是发现和定量评价日常活动状态下冠心病心肌缺血的独特方法［3］，并能发现无症状心肌缺血，并能提供ST段偏移的起止时间、缺血部位、缺血阈值、伴发的心律失常情况、昼夜分布等，并通过ST段趋势图、心肌缺血总负荷等，对心肌供血状况做出综合评估，对预后的评价也有重要的作用。只要心电图医师在操作过程中，注意把握几个关键的技术环节，就能够使伪差性ST段降至最低，为临床提供一份真实可靠的动态心电图诊断报告。

1 黄织春.EASl导联与Mason－Likarl2导联动态心电图在心律失常诊断中的比较.临床心电学杂志，2008:168－l71.

2 郭继鸿，张海澄.动态心电图最新进展.北京:北京大学医学出版社，2005:120～154.

3 方永生，唐继志，黄小芳，等.l2导联同步动态心电图诊断冠心病心肌缺血的临床研究.心电学杂志，2009(28):325－326.