论呼吸内科医生在肺血栓栓塞症诊断中的作用

程柳绿

湖南交通医院 湖南长沙 410000

肺血栓栓塞症已成为我国重要的医疗保健问题，在该症状的诊断、治疗过程中，呼吸内科医生所发挥的作用是至关重要的，直接决定着患者身体康复的好坏程度［1］。我国目前各大医院在肺血栓栓塞症的治疗工作上，取得了较大的进展［2］，呼吸内科医生的职业素养和诊断治疗水平也大大提高，但不能掉以轻心，还需在这方面做出更大的努力。

肺血栓栓塞症类型

急性肺血栓栓塞症:大面积肺血栓栓塞症(massive PTE)临床上主要是以休克和低血压表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg、较基础值下降幅度≥40mmHg，且持续15分钟以上。

非大面积肺血栓栓塞症(non－massive PTE)不符合以上大面积肺血栓栓塞症的标准，是未出现休克和低血压的肺血栓栓塞症。非大面积肺血栓栓塞症中有一部分病例在临床上会出现右心功能不全，或超声心动图呈现出右心室运动功能减弱，这属于次大面积肺血栓栓塞症(sub－massive PTE)亚型。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期会出现右心衰竭;通过影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞的征象;常可发现DVT的存在;右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg，活动后肺动脉平均压±30mmHg;超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。

呼吸内科医生对肺血栓栓塞症的鉴别、治疗

呼吸内科医生对肺血栓栓塞症的鉴别诊断:①冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠心病:一部分肺血栓栓塞症患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需要注意的是，肺血栓栓塞症与冠心病有时可能同时存在［3］。②肺炎:当肺血栓栓塞症患者有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可以获的疗效。③特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压:慢性血栓栓塞性肺动脉高压通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别［4］。CTPA等检查显示慢性血栓栓塞性肺动脉高压有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。慢性血栓栓塞性肺动脉高压亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别［5］。④主动脉夹层:肺血栓栓塞症可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。⑤其他原因所导致的胸腔积液、晕厥、休克:肺血栓栓塞症患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。

呼吸内科医生对肺血栓栓塞症的治疗措施:⑴急救措施:一般处理，宜进行重症监护，卧床1－2周，剧烈胸痛者给予止痛剂或镇静剂;纠正急性右心衰竭(多巴胺等);防治休克;改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。⑵溶栓治疗:①溶栓指征，溶栓时间一般规定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，这一时间的规定并不是绝对的。目前公认的溶栓治疗适应症为大块肺血栓栓塞症，其特征为右心功能不全，伴低血压或心源性休克。对此类患者如无治疗禁忌症，应积极、迅速给予溶栓治疗。②绝对禁忌症，活动性内出血、近期自发性颅内出血。③相对禁忌，两周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;两个月内的缺血性脑卒中;10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;难以控制的重度高血压(收缩压 ＞180mmHg，舒张压＞110mmHg);近期曾行心肺复苏;血小板计数＜100×109/L;妊娠;细菌性心内膜炎;严重的肝、肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变等。

总 结

肺血栓栓塞症作为呼吸内科中常见的病症之一，是呼吸内科医生重点研究和加强治疗能力、加深治疗手段、加快治疗速度等目的的方向。我国呼吸内科医生在肺血栓栓塞症诊断中肩负着重要责任，这要求我国工作在医院呼吸内科的医生们，重视对肺血栓栓塞症的治疗研究工作，发挥自身的重大作用。

1 秦志强，陈显源，高兴华，刘卫，郑立，高枫，钟蔚，邓嘉宁，曾彤华，刘学冠，杨杰，王丰，罗维贵，龙胜泽.呼吸内科医生在肺血栓栓塞症诊断中的作用［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2009(5):461－464.

2 包国林.探析呼吸内科医生在肺血栓栓塞症诊断中的作用［J］.中国卫生产业，2012，9(3):150.

3 艾尔肯·艾山.呼吸内科肺血栓栓塞症的诊治体会［J］.求医问药，2012，10(8):561 －562.

4 孙兵，王辰.肺血栓栓塞症诊断策略［J］.中华医学信息导报，2003，23(8):2122.

5 张骅，张民，徐鹏，刘琨，李泽.肺血栓栓塞症的治疗进展［J］.临床肺科杂志，2009(6):782－784.