逆行交锁髓内钉对股骨髁上骨折的疗法

赵丙文

（湖南省常德市中医院 湖南 常德 415000）

引言：近年来，因交锁髓内钉技术在治疗四肢长管状骨骨折方面具有固定可靠能有效防止骨折短缩、控制骨干旋转等优点，而被不断推广应用于临床。我科2000年5月～2004年5月采用江苏武进三厂股骨逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折50例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院于2008年1月－2013年1月，我院收治疗的7例患者，男48例，女23例；年龄20～66岁，平均35岁。左侧28例，右侧41例。致伤原因：车祸伤39例，摔伤21例，高处坠落伤11例。骨折类型：横形骨折20例，斜形骨折28例，粉碎性骨折23；闭合性骨折42例，开放性骨折28例。开放性骨折有污染者均清创缝合，行胫骨结节牵引，1～2周再行手术。

1.2 治疗方法：采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，患者仰卧于手术台上，患肢常规消毒铺巾，小腿包扎要贴实可靠，防止牵引复位时松脱。取大腿下段前外侧切口长约10cm左右，自股外侧肌与股直肌间隙入路，切开股中间肌，显露骨折端，清理骨折端凝血块及软组织，将骨折复位，大块骨块用钢丝捆扎，用三爪持骨器及钢板临时固定。行膝关节前内侧切口长约10cm，将髌骨推向外侧，关节屈曲90°，显露股骨髁间凹，在后交叉韧带的前方2mm处用骨锥开孔，首先用直径8mm的髓腔锉扩髓，然后逐渐扩大髓腔至比所选髓内钉的直径大1mm，插入长度。粗细合适的髓内钉，钉尾沉入软骨面下2～3mm，安装导向器及定位杆，借助导向器安装股骨近端锁钉，用导针试探，确保锁钉安装准确。在安装股骨远端锁钉之前可以适当倒打髓内针让骨折端嵌插［1］，然后借助导向器安装股骨远端锁钉。冲洗止血，检查骨折复位稳固，膝关节活动好，严密缝合关节囊，关闭切口。

1.2.2 术后处理：术后常规应用抗生素5～10d，以防感染（术前及术中均建议使用抗生素）。术后患者不需要任何外固定，仅抬高患肢以利消肿。术后72h开始进行功能锻炼，主要是四头肌的收缩、膝关节的活动。每4～6周复查1次X线片，直至骨折愈合，根据骨折愈合情况，决定是否负重锻炼。

2 结果

结果全部病例均获随访，随访时间4～24个月，平均10个月。3例开放粉碎性骨折出现延迟愈合倾向时，取出近端锁钉，改为动力性固定，动力化后1个月的X线片显示骨痂生长显著加快，最终骨性愈合。骨折愈合时间3～8个月，平均5.5个月。未出现感染、下肢深静脉血栓形成、股四头肌粘连、膝关节僵直及断钉退钉现象。膝关节功能根据 Merchan等［2］评判标准，优36例，良12例，可2例，优良率96%。平均膝关节屈曲100°。

3 讨论

3.1 逆行交锁髓内钉内固定的优点：股骨髁上骨折多剑于高能量损伤，多为粉碎性骨折，我院患者71例粉碎性骨折占23例，占32%。且靠近膝关节及易累及膝关节，后有腓肠肌附着，骨折后近端骨折块易向后成角移位。治疗要求早期解剖复位，固定牢固及早期进行膝关节功能锻炼。股骨髁上骨折以往多采用牵引、钢板螺钉以及L型髁钢板治疗。牵引需长期卧床，钢板骨膜剥离较广泛，需配合外固定，均不能早期进行功能锻炼，易出现下肢深静脉血栓形成、股四头肌粘连、膝关节僵硬等不良后遗症。逆行交锁髓内钉内固定符合股骨髁部生物力学要求，髓内固定比髓外固定更接近下肢力线，能达到牢靠固定［3］，而且带锁髓内钉治疗的中后期可由静力固定改为动力固定，使应力传导通过骨折端，既能促进骨折愈合，又能避免应力集中而引起髓内钉疲劳断裂。本组病例采用交锁髓内钉内固定，手术操作简单安全，平均手术时间90min，平均失血200ml。由于逆行交锁髓内钉稳定性高，固定牢靠，尤其适应股骨髁部及远端粉碎骨折，便于患者早期功能锻炼，减少各种并发症发生［4］。本组病例术后无下肢深静脉血栓形成，无股四头肌粘连及膝关节僵直等不良后遗症。3.2 手术入路的优点：由于股骨髁上骨折应用交锁髓内钉内固定以往取膝关节前外侧切口入路需切断股外侧肌腱，创伤较大，影响愈后膝关节功能恢复。本组病例改行大腿下段前外侧与膝关节前内侧两个切口入路，避免切断股外侧肌腱，减少对膝关节稳定性的干扰，而且术野显露清楚，操作方便，缩短手术时间，减少出血，有利于患者术后康复和膝关节早期活动锻炼。

［1］王亦聪，骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002.1020

［2］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京∶人民卫生出版社，1997.178～179

［3］李强一，张秋琴，韩擎天.髁上交锁钉治疗股骨远端骨折的生物力学与临床［J］.实用骨科杂志，2001，7 248～250

［4］袁林，杨学良，徐勇，等.逆行交锁内钉治疗股骨远端骨折［J］.临床骨科杂志，2004，7（2）：193～194

［5］吴毅.运动促进制动后兔膝关节组织恢复的作用［J］.中国康复医学杂志，1993，8（1）：17～19