无张力疝修补术在老年腹股沟疝治疗中应用的临床体会

夏少童

腹股沟疝属于外科常见病与多发病，以老年患者为多见，近年来随着我国社会人口的老年化，老年患者的发病例数逐年升高。国内相关流行病学调查资料显示，60～79岁老年人中腹股沟疝的发病率约占53.68%[1]。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱导致腹股沟疝的多发，大部分老年人主要器官功能下降，且有可能伴有其他基础性疾病，这都加大了手术治疗的风险，增加了并发症出现的可能性[2]。无张力疝修补术具有手术创伤小、疼痛轻、术后恢复快、复发率低等优点，是目前国内外疝修补的一种趋势，特别适合于老年腹股沟疝患者[3]。作者总结了无张力疝修补术在老年腹股沟疝治疗中应用的临床体会，旨在提高老年腹股沟疝外科治疗水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月-2012年10月期间，在扬州市邗江区公道中心卫生院治疗的老年腹股沟疝患者36例，其中男性33例，女性3例，年龄61～73岁，平均年龄（67.2±3.1）岁，腹股沟斜疝25例(69.4%)，腹股沟直疝11例(30.6%)，按照中华外科学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分类方法[4]，Ⅰ型疝 10 例(27.8%)，Ⅱ型疝 9 例(25.0%)，Ⅲ型疝 13 例(36.1%)，Ⅳ型疝 4例(11.1%)。首次手术 28例(77.8%)，二次手术8例(22.2%)。其中28例(77.8%)伴有不同程度的并发症，包括：高血压10例(27.8%)，冠心病8例(22.2%)，2型糖尿病4例(11.1%)，慢性支气管炎3例(8.3%)，肺气肿2例(5.6%)，慢性肾功能不全1例(2.8%)。

1.2 治疗方法 上述患者术前完善各项术前准备；术中于L1、L2椎间隙给予罗派卡因+利多卡因行硬膜外麻醉，同时加强术中监护措施。采用网塞补片装置(Mesh plug)，对于腹股沟斜疝者，于高位游离疝囊至显露疝环口，若疝囊较小，则不需横断处理，若疝囊较大，应在距距疝环口约4cm处横断结扎，经疝环口将疝囊反转还纳入腹腔后置入plug并妥善固定于疝环口周围的腹横筋膜；对于腹股沟直疝者，将直疝疝囊游离后，将plug置入直疝三角内，并经间断缝合将其固定于周围的腹横筋膜，在精索后方平整置入mesh，同时将其固定于周围组织；术后用腹带切口加压6h，给予抗炎治疗、维持水电解质平衡，以及营养支持，对于出现的其他并发症，给予对症治疗。记录并统计上述患者临床治疗一般状况，包括：手术时间、术后下床时间、住院天数及住院费用；记录并统计上述患者术后疼痛及并发症情况，术后疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价[5]，满分以10分计：轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分；治疗3个月后随访上述患者复发及恢复情况。

1.3 统计学方法 统计所得的计数数据采用均数±标准差()表示，计量数据采用百分率(%)表示。

2 结果

2.1 临床治疗一般状况分析 上述患者平均手术时间为（51.2±10.6）min，平均术后下床时间为（4.3±1.1）h，平均住院时间为（5.6±1.2）d，平均住院费用为（3826.5±326.5）元，说明老年腹股沟疝患者采用无张力疝修补术治疗，具有手术时间短、术后患者恢复快的特点。

2.2 术后疼痛及并发症情况分析 上述患者术后轻度疼痛28 例(77.8%)，中度疼痛 6 例(16.7%)，重度疼痛 2 例(5.6%)，术后出现切口感染2例(5.6%)，阴囊水肿2例(5.6%)，切口血肿1例(2.8%)，尿潴留1例(2.8%)，说明年腹股沟疝患者采用无张力疝修补术治疗，具有术后疼痛轻、术后并发症少的特点。

2.3 术后随访情况分析 治疗3个月后随访上述患者，1例(2.8%)老年患者因切口局部膨隆而复发，其余患者经治疗后恢复满意，日常生活正常。

3 讨论

3.1 老年腹股沟疝的特点 腹股沟疝在老年人中是常见病与多发病，具有以下几个方面的特点[6]：(1)由于老年人腹股沟区发生退行性变，导致腹肌与腹横筋膜出现松驰和萎缩，且老年患者常常伴有腹内压增高的基础性疾病，如前列腺增生、慢性支气管炎、便秘等，因而老年人更易出现腹股沟疝；(2)老年腹股沟疝患者虽以斜疝居多，但腹股沟直疝也有发生，同时也有腹股沟斜疝与直疝并存的可能。部分腹股沟疝患者，因腹横筋膜的薄弱，容易出现双侧腹股沟同时或相继发病的情况；(3)老年腹股沟疝患者在无嵌顿的情况下多无明显不适，因而患者病程可较长，这样也增加了巨型疝发生的可能。因此，术前应对老年腹股沟疝患者重要器官的功能状态进行全面评价，必要时予以纠正，同时术后加强监护与护理。

3.2 无张力疝修补术的优点 老年腹股沟疝患者采取无张力疝修补术治疗具有以下优点[7]：（1）手术易于操作，术后并发症少。无张力疝修补术无需彻底解剖腹股沟区，只要游离精索与疝囊高位分离，手术易于操作，可明显缩短手术时间；因无张力疝修补术的剥离面缩小，从而减少了手术创面渗血，因而术后阴囊水肿、切口血肿等并发症随之减少；因网塞补片装置，中性粒细胞能够自由通过，具有较好的抗感染能力，因而术后切口感染的发生率随之下降；同时无张力疝修补术避免了传统外科治疗方法对周围组织的游离，减小了手术创伤，因而可缓解患者的术后疼痛；(2)手术适应症宽，术后恢复快。无张力疝修补术手术操作简单，术中创伤小，手术时间短，术后可明显降低对内环的压力，特别适合老年患者与复发疝患者。术后患者均能较快恢复，相较于传统手术方式，患者恢复日常生活时间明显缩短；（3）术后复发率低。疝修补引起的张力可引起患者术后疝的复发，传统的外科治疗方法因将不同层次的组织强行缝合，彼此之间的愈合力较差。拉拢组织进行缝合时也存在大小不等的张力，局部组织的功能结构发生改变，缝合还会破坏腹股沟区的闸门机制，诱发了合并慢性病、腹腔内压增高者术后疝的复发。而无张力修补术属于无张力缝合，不会改变组织周围的原有解剖结构，网塞补片装置放置后可令内环口消失，患者腹压增高时，突向腹腔内的填充物锥形结构可将腹腔内的压力迅速向四周分散，从而降低了对内环的压力，减少了复发。加上网塞补片装置置于精索的后方，形成了无张力的后壁加固层，加强了后壁的牢固性，更符合正常生理解剖结构，因而术后疝的复发率明显下降。

3.3 无张力疝修补术的注意事项 老年腹股沟疝患者采取无张力疝修补术治疗时应注意以下几点[8]：（1）老年腹股沟疝患者在围手术期中应注意疼痛、心衰与感染，特别是肺部感染。肺部感染可诱发疝的复发，严重时还会导致患者死亡，因而术后应鼓励患者尽早下床活动，进行深呼吸运动以及定时拍背排痰；对于伴有基础性疾病的老年患者，术前与术后应积极纠正和控制基础性疾病，避免因基础性疾病对手术造成影响；术后疼痛明显的患者，应口服镇痛药进行缓解，避免对手术创口造成不利影响；（2）手术操作时切口不宜过大，能容纳填充物即可，以减少手术创伤，降低术后疼痛。横断较大疝囊时，应确保与内环口有一定距离，而较小疝囊可直接回纳。内环口与充填物需均距固定，避免填入后盲目缝合而损伤血管或神经；术中补片需平整，以减少术后不适，术中需充分止血，防止术后血肿形成；术后应鼓励患者尽早下床活动，以促进自身机体功能的恢复。

作者通过临床总结证实，采取无张力疝修补术治疗疗老年腹股沟疝具有安全可靠、手术操作简单、手术创伤小、术后并发症少与疼痛轻、术后复发率低的优点，应在老年腹股沟疝外科治疗中广泛推广。

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