门诊不合理处方的回顾性分析

2013-08-15 00:44:10李延志车发亮
当代医学 2013年34期
关键词:多潘立酮卡托普利人民卫生出版社

李延志 车发亮

医院诊治疾病时,应首选成熟的诊疗规范,而非研究性治疗,正确处方是规范治疗的重要环节。分析处方能促使规范化的治疗。本文依据医学系教材及内科学和药理学专著中的常识以及专家达成的共识分析门诊常见不合理处方,阐述产生不合理处方的原因,同时指出正确治疗方法和药物选用原则。

1 资料与方法

从仓库中随机抽取2013年2-6月间的门诊处方,约45000张。依据教材及内科学和药理学及专家达成的共识逐张审核分析并从中挑选出不合理处方,然后归类、选择出现频率较高且能找出不合理依据的代表处方进行有重点的分析。

2 结果

重点选出的不合理处方有:用药与诊断不符98张、未优先选择基本药物治疗常见慢性病263张、过度治疗431张,其他不合理类182张等几类。

3 讨论

3.1 所选药物不用于治疗所诊断的疾病

3.1.1 患者,男65岁,冠状动脉粥样硬化性心脏病。处方:活血通脉胶囊,氢氯噻嗪片,螺内酯片,卡托普利片,美托洛尔片。1处方分析:(1)若以利尿剂、B受体阻滞剂为主治疗冠心病,不宜加用ACEI类药物。ACEI类药物不宜用于冠心病的治疗,是由于ACEI降低血压后,使冠状动脉缺血加剧[1];也可能是扩张非缺血区动脉引起冠状动脉窃血,加重缺血区[2];(2)本方组成:噻嗪类加保钾利尿药合用ACEI并加用B受体阻滞剂,是治疗心功能不全的基本方。此为[临床用药须知]上记载的处方组成[3]。

3.1.2 此类处方不合理的原因 (1)诊断不清,没能正确区分CHF和CHD,所以对症用药目的不明确。(2)不熟悉治疗疾病的常用药物:心功能不全的治疗主要是以减轻心脏前后负荷、强心为主。冠心病的治疗原则以改善冠状动脉供血和减轻心肌的缺氧,同时治疗动脉硬化[4]。

3.1.3 建议:(1)正确诊断是用药的前提。(2)熟悉常用药物的使用说明和须知,包括使用条件和禁忌。(3)正确使用权威教材推荐的药物及专家推荐的处方组成。

3.2 未优先使用国家基本药物治疗慢性病 患者,男62岁,原发性高血压。处方:卡维地洛、卡托普利。

3.2.1 处方分析 卡维地洛与卡托普利联用可能获益的根据未见报道,但降压药联用的基本要求应是药物的药理作用机制不同。卡维地洛是α、β受体阻滞剂,通过阻滞B受体、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,产生降压作用;卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂,作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生扩血管作用,使血压降低。可知两药有部分相同的降压机制,理论上不宜联用。

3.2.2 产生此类处方原因 (1)不熟悉药物联用;(2)不熟悉国家基本药物。

3.2.3 建议 (1)优先使用《中国高血压防治指南》推荐的5种有效的联合降压治疗方案:利尿剂和B受体阻滞剂;利尿剂和ACEI;CCB和ACEI;α受体阻滞剂和β受体阻滞剂;二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂[5]。(2)优先使用推荐的第一线抗高血压药:利尿药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断药及α受体阻断药[6]。(3)优先选用有根据的药物配伍:卡维地洛说明书介绍:卡维地洛可单独使用或与其他抗高血压药特别是噻嗪类利尿药联合使用。所以可更换卡托普利为氢氯噻嗪。

3.3 其它

3.3.1 非必要的联合用药 患者,男60岁,慢性胃炎。处方:复方消化酶胶囊;法莫替丁;多潘立酮。

3.3.1.1 处方分析 (1)复方消化酶胶囊与多潘立酮不宜配伍,理由是多潘立酮使助消化药迅速达肠腔,疗效降低,二者不宜合用。

(2)不宜使用复方消化酶胶囊:理由①慢性非萎缩性胃炎的对症治疗属经验治疗,组方可选抑酸、促胃肠动力药,胃黏膜保护剂,但不使用助消化药。②消化酶特别是胃蛋白酶可影响溃疡愈合,而慢性胃炎的某一阶段是常出现溃疡面的。③慢性胃炎的对因治疗是根除HP的治疗方案。

3.3.1.2 建议 (1)将复方消化酶胶囊,换为硫糖铝。(2)法莫替丁也可换为PPI,目的是服用方便,抑酸力增强。(3)将多潘立酮替换为西沙必利或莫沙比利,因后两者与多潘立酮的药理机制不同,可与H2RA联用,也可同时饭前服用。

3.3.2 未使用专家推荐的治疗方案 患者,女48岁,慢性胃炎。处方:奥美拉唑、多潘立酮、阿莫西林卡拉维酸钾。

3.3.2.1 处方分析 根除HP是治疗慢性胃炎的原则,本方以PPI为基础根治HP,但不规范。理由:(1)单一用药,HP根除率低;二联疗法,效果不稳定;即使以PPI为基础的三联疗法随着抗生素耐药率的不断上升,对HP的根除率已经降到80%以下[7]。(2)阿莫西林克拉维酸钾是一种药,不是两种药,克拉维酸钾只是能减少阿莫西林的体内分解,增强其作用,所以该治疗方案仍是两联疗法。

3.3.2.2 建议采用推荐的临床常用的一线根除治疗幽门螺杆菌治疗方案 共两种:(1)质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素的三联治疗方案;(2)铋剂加质子泵抑制剂加两种抗生素的四联疗法[8],或直接选择;(3)在PPI基础上将铋剂加入阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑或呋喃西林的任两种组合中,因为铋剂四联法已成为我国当前根除HP的最主要方案[9]。

3.4 过度治疗 患者,男10岁,蜂蜇伤。处方:地氯雷他定分散片,泼尼松片,阿莫西林克拉维酸钾,地塞米松针。

3.4.1 处方分析 (1)处方以抗过敏药为主加抗菌药预防感染。(2)过度治疗,理由:蜂类螫伤后常出现局部红肿、瘙痒,少数有水泡或坏死,数小时候后自愈,很少出现全身症状,一般进行局部处理即可,若是蜜蜂蜇伤,将刺挑出后,弱碱性溶液冲洗或冷敷即可,预防感染时,局部可用碘伏,一般不主张进行预防性全身用药。全身性用药是出现全身症状和全身中毒时的治疗方案,而不是预防用药。

3.4.2 建议 不给于全身用药,局部处理即可。

分析门诊常见不合理处方能促使规范化的治疗。因此需加强处方审核,规范门诊治疗。

[1]国家药典委员会.临床用药须知[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005:190.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2002:1235-1394.

[3]国家药典委员会.临床用药须知[M].10版.北京:人民卫生出版社,2010:313-314.

[4]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:298-300.

[5]徐淑云.临床药理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:251.

[6]刘国卿.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2000:247.

[7]Graham DY,Fischbach L.Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance[J].Gut,2010,59(8):1143-1153.

[8]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1980.

[9]陈烨.抗生素耐药时代如何选择幽门螺杆菌根除方案[J].中国实用内科杂志,2013,33(3):190.

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