冠心病患者冠状动脉造影及冠状动脉支架置入术围手术期的护理研究

陈翠花

（山东省莱芜市人民医院 山东 莱芜 271100）

冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。选择性冠状动脉造影目前仍为诊断冠状动脉性心脏病（冠心病）的金标准，而冠状动脉支架置入术是内科治疗冠心病的有效方法，对改善心肌供血，缓解症状并减少急性心肌梗死的发生起着重要作用，由于该检查与治疗属于创伤性检查方法，容易引起多种并发症，因此加强护理工作对预后起着重要的作用。我院自2010年6月开展冠状动脉造影和冠状动脉支架置入术，现将围手术期护理的有关工作程序、方法及注意事项的体会总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料：共检查、治疗46例，男29例，女17例。年龄26岁～77岁（平均58．3岁）。临床诊断（根据1997年WHO 分型［1］，劳力性心绞痛19例，自发性心绞痛9 例，混合性心绞痛6 例，陈旧性心肌梗死6例，未分型6例。冠状动脉造影显示1级～3级冠状动脉分支单支病变32例，2支受累9例，3支病变3例，正常3例。冠状动脉狭窄程度评价（schnernund法）1分：管径正常；2 分：管壁不规则（1%～49%狭窄）；3分：中度狭窄（50%～74%狭窄）；4分：高度狭窄（75%～99%狭窄）；5分：完全闭塞。46例中，1分者2支；2分者18支；3分29支；4分9支；5分3支。单纯冠状动脉造影19例，其中1例冠状动脉造影时心脏骤停抢救无效死亡；放置支架27例，置入1枚支架者21例，同时放置2枚者6例。所有患者均一次放置成功，术后临床症状显著改善，平安出院。全部病例术前肝、肾功能、血常规、出凝血时间等实验室检查均正常。

1．2 介入治疗：常规准备：局麻下采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺，分别插入6F左右冠造导管于左右冠状动脉内，注入非离子型造影剂350mg／L欧乃派克，观察冠状动脉的形态，确定狭窄部位、程度及受累血管长度，对部分适宜支架植入术患者给予支架置入。拔出导管，压迫止血20min～30min，局部加压包扎护送病人回病房。

2 护理

2．1 术前护理：认真履行告知义务并签署同意书，随着医学护理模式从“单纯生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”转变，和《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》的颁布和实施，认真履行告知义务，尊重病人的疾病认知权、知情同意权和身体权等10项权利［2］，是优质服务的重要内涵和避免引发纠纷的重要措施。针对不同层次、不同素质的患者／家属（最好为直系亲属），采用不同方式方法告知其造影及治疗的目的、大致过程、意义及必要性，术前的准备和术后可能出现的反应，需要相互配合的要点等。解除患者的紧张情绪和顾虑。在病情允许的情况下，由患者亲自签署介入诊疗同意书。或患者签署委托书，由其委托的近亲属代签。如患者病情笃重，则由其授意的近亲属或直接由其近亲属代签同意书在这种情况下，同意书应详细记录所有在场患者的亲属名单、与患者的关系。

2．2 术前准备：皮肤准备：术前1天嘱患者沐浴，不能自理者要给予协助。然后备皮：范围自下腹部至大腿上1／3和外阴部。操作中注意保持局部清洁，勿伤及皮肤。碘过敏试验：国外及部分国内医院使用非离子型造影剂不做碘过敏试验，但是由于在药典和护理常规中尚无明确允许不做碘过敏试验规定，因此，我们仍常规在术前1天做碘过敏试验。采用《护理学基础》规定的皮内试验法加静脉注射试验法［3］，取离子型或非离子碘造影剂原液作试验，观察10min或20min，如无异常感觉即为阴性，如出现恶心、呕吐、心慌、胸闷、呼吸困难和荨麻疹等过敏反应，应立即向医生报告，并给予地塞米松10mg、异丙嗪25mg肌肉注射，然后根据医嘱对症处理。碘过敏试验同意书签署程序同介入诊疗同意书。非离子型造影剂是否作过敏试验的问题，目前国内做法不统一，存在着很大的医疗护理安全隐患，建议有关部门尽快出台统一、明确的规定，以消除隐患。资料核对：查看各种检查项目是否齐全，包括血／尿常规、肝功、乙肝五项、肾功、心肌酶、出凝血时间和心电图等。进一步核对医嘱和介入诊疗手术，碘过敏试验同意书是否齐全。物品及药物准备，物品准备：常规准备手术衣包。器械包准备则根据病人介入术前的临床症状和检查资料决定，力求齐全；准备临时起搏器；认真检查心电监护仪。药物准备：常规药物有生理盐水、造影剂、利多卡因等。并常规准备各种急救药品，如硝酸甘油、肝素和碘过敏时急救药物等。其他：术前6h禁食，2h禁水。遵医嘱给予抗凝剂如阿司匹林、晨欣等。术前0．5h肌肉注射安定10mg。按时带好病历送病人到介入室。

2．3 术后护理

2．3．1 做好术后护理的准备：患者离开病房后，要做好床单元的准备工作，使患者回病房后有一个安静舒适的休息环境。同时做好急救药品及器械的准备，备好急救药品及除颤器，以备急用，预防意外发生。

2．3．2 术后护理：患者回病房后，立即给予心电监护，吸氧。密切监测心律变化，发现心律失常及时处理。同时要密切观察患者的生命体征，告知其术侧肢体应制动8h～12h，卧床24h。对确诊为冠心病，尤其是已发生心肌梗死者，应绝对卧床。术侧肢体的血运情况：每1h测脉搏血压1次。每30min检查穿刺局部是否有出血或血肿形成（观察敷料是否干燥、有无渗出等）。注意观察足背动脉搏动情况及皮肤温度、感觉等，如出现肢体末梢冷、皮肤发凉、苍白，足背动脉搏动消失等立即报告医生，协助给予相应治疗。

2．3．3 认真执行医嘱：术后按医嘱给予各种药物。同时应用抗生素3d～4d以预防感染。术后给予抗凝及抗血小板治疗，皮下注射速避凝0．4ml，口服晨欣0．25g，各每日2次，3d后改为每日1次；每晚口服阿司匹林0．3g，预防血栓形成和栓塞等并发症。

2．4 生活护理（1）调整心态，改变不良生活习惯，积极面对生活，保持良好心情，不宜激动。（2）一般在术后1～3月左右所有患者都能够完全恢复一般性体力活动，这时可以逐渐加强日常的体育锻炼（如：散步、慢跑、太极拳等）活动，调整作息时间，以不感到劳累为宜。（3）除了有特殊疾病（如糖尿病、高血脂等）外，日常饮食完全正常化，不偏食，不暴饮暴食，多进食维生素丰富、低动物脂肪、低胆固醇、低热量的清淡饮食。鸡、鱼、虾等由于低脂肪、蛋白含量高、营养丰富，可适当食用，不存在所谓“忌口”，此外可以多吃一些新鲜蔬菜、水果等。糖尿病患者术后仍需要限制糖量与每日摄入量，并积极治疗糖尿病。（4）对于肥胖的患者，在术后3个月左右应该在医师的指导下进行减肥，以每周降低体重0．5～1公斤左右为好。（5）吸烟是患冠心病的病因之一，手术后应戒烟。（6）取下肢静脉搭桥的患者应穿弹力袜，有利于侧支循环形成，减少肿胀。平时生活中有很多可以保护我们健康的方法，但是也有很多可以危害我们的因素，我们要避开这些致病因素，找出保护我们健康的方法。任何疾病都有保健的方法，能够使患者在治疗后有一个恢复的过程，患者必须知道这种方法，不然治疗效果就会打折扣。这种疾病是我们比较熟悉的疾病，对人们的健康威胁已经很大，所以我们要做好疾病的保健与治疗，帮助患者恢复健康。

3 讨论

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲／姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇LDL－C过高，高密度脂蛋白胆固醇HDL－C过低），高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。患冠状动脉疾病的人，大约99%是由冠状动脉粥样硬化引起的。所以，冠状动脉性心脏病实际上就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。当冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，而导致冠状动脉的管腔严重狭窄、阻塞时，即可造成心肌缺血、缺氧，从而发生一系列的症状（如胸闷、心绞痛等），甚至发生心肌梗塞而危及生命。这种病变就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。其实质是心肌缺血。所以也称为缺血性心脏病。正常动脉血管壁一船分三层：内膜、中层和外膜。内膜是一层光滑的扁平上皮细胞，极为纤薄而光滑，可保证血液在动脉中的流动畅通无阻；中层由平滑肌组成，有收缩和舒张功能：外膜比较疏松，是一层保护组织。正常的动脉管壁相当柔软而富有弹性，能随心脏有节动地舒张和收缩。动脉因各种原因失去弹性而变硬，医学上统称为动膝硬化。动脉硬化根据其原因、后果和病理形态的不同，大体上可分为3种类型：①细小功脉硬。的增厚变硬，主要发在高血压病人的动脉中层钙化。多发生在四肢的中等大小的动脉，一胶不引起管腔狭窄，不产生症状。②动脉粥样硬化。常发生在大型动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉等重要部位的血管。动脉粥样硬化是一种与脂质代谢障碍，特别是与坦固醇代谢降碍有密切关系的疾病。病变早期，血液中的胆固醇及其他脂质和复合糖类在动脉内膜中沉淀下来，继而引起内膜纤维组织增生，内膜逐渐隆起、增厚，形成肉眼能够看到的灰黄色斑块；以后斑块不断扩大，中心部分因营养不足而发生软化、崩溃，可见黄色“粥样”物质；再以后动脉的中层也有脂质沉淀下来，而且中层的弹性纤维和乎滑肌纤维断裂，血管内膜下逐渐发生纤维组织增生，还有钙质沉淀下来，结果，动脉管壁就变脆、变硬，管腔变窄，这种病变称为动脉粥样硬化。它是导致心肌缺血、冠心病的最主要原因［4］。

所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）；B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）；C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles－terol－lowering）；D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）；E：运动（Exercise）与教育（Education）；阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发生率和死亡率均显著下降。每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血的副作用，但每年可阻止95例严重心血管事件发生）；痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波立维75mg每日一次。阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日150～300毫克［5］。

［1］ 都本洁．实用心脏病学［M］．北京：科学出版社，2000：634－635

［2］ 刘红光，杨兆红，崔桂淑．医疗纠纷防范措施探讨［J］．齐鲁医学杂志，2002，1：82－84

［3］ 丁言雯．护理学基础［M］．北京：人民卫生出版社，2002：20：22－23

［4］ 胡大一，丛书主编．冠心病与并存疾病．北京：北京大学医学出版社．2009．10：45－46

［5］ 中华医学会 编著．临床诊疗指南．心血管外科分册．北京：人民卫生出版社，2009．2．115－118