肝脏病变的影像学诊断

余茂军

近几十年来，影像学具有了突飞猛进的发展，其在临床诊断上的应用也获得了长足的进展，尤其对肝脏病变等相关症状的诊断，影像学诊断技术的作用已经越来越重要。在经济快速发展和科学技术飞速进步的今天，检查和诊断方法的种类也越来越多，需要充分理解影像学技术在临床诊断中的应用，指导临床实践。基于这样的背景，本文主要对几种常见肝脏病变的影像学诊断进行综述。

1 肝内胆管结石病变

1.1 病理研究 肝脏内部的胆管结石多为胆色素混合石，其特点是质软易碎、且形状不规则数目不确定；其聚集形式既有泥沙状，也有堆状。尽管肝内胆管结石分部并无规律性，但是一般可总结为三种类型。包括弥散型、局部型和分散性。其中，弥散型结石能够从肝外胆管堆积到肝内胆管，有时甚至充斥在肝内胆管内。局部型结石主要充斥在某一段或者某一叶等部位，数量不多，不过由于常常发生于汇合处等狭窄部位，因此会增加梗阻。分散型结石主要是指一少部分结石在胆管内部分散分布，其位置并不固定，有时候甚至会由胆内管流动到肝外胆管。由于胆管结石经常伴有其它的炎症发生，因此还会引发肝实质萎缩、胆管支气管萎缩、肝内脓肿等。这些病症综合起来会产生严重的后果，一旦发生急性梗阻性化脓胆管炎症时，患者会出现高热、腹痛及黄疽等联合症状[1]。

1.2 成像特点 就目前的医学水平来讲，对胆管结石进行影像学诊断的手段主要包括直接胆管造影诊断、CT诊断及超声诊断等几种。其中，直接胆管造影诊断技术包括内镜逆行胰胆管造影、术中/术后“T”管造影、经皮肝穿胆管造影技术等。这些方法的运用主要是对胆管内的结石显示出相应的影像，并提供清晰的胆树图。CT造影技术和超声检验诊断技术目前是最常见的诊断手段。CT造影主要是通过对病变区域进行扫描，并且减少了对微小结石的遗漏，同时还能够清楚的显示胆管扩展现象。一般来说，肝内胆管结石在CT上呈现椭圆状、圆状或者长条状，罗阔叶较为光滑或者不规则。超声影像诊断技术的优点是操作简便、无辐射性和侵入性、成本较低等，靠胆管内的结石强回声来判断，主要用于发现肝内胆管是否扩张及肝脏异常等。

2 肝内胆管细胞癌病变

2.1 病理研究 除了肝内胆管结石以外，肝内胆管细胞癌也属于高发病症之一。它主要起源于肝内小胆管或者末梢胆管上皮组织，并伴有其它的诸如肝内胆石症、华支睾吸虫病等并发症。一般来说，周围型肝内胆管癌细胞直径约为5～20cm，质地硬且直径较大，其特点是中心的纤维条索非常致密，同时可有卫星灶出现，而对于大范围的出血、坏死及囊性变等现象却较为罕见。典型性肝细胞癌症则与其正好相反，不但质地较软，并且中心位置也常有坏死、出血及囊性变等现象。也就是说纤维板层样肝癌病变、硬化性肝细胞癌症以及肝内胆管细胞癌症三者之间有着一定的区别，诊断过程中，需要区别对待[2]。

2.2 成像特点 与胆管结石的诊断类似，对于肝内胆管结石的影像学诊断主要为超声影像诊断、CT影像学诊断及MRI诊断等。以周围型肝内胆管细胞癌症诊断为例，其回声多为单发形式，且发生均匀。若回声伴有斑点状高回声现象，则可断定肿瘤内可能会具有钙化现象。采取CT扫描诊断过程中，若出现无包膜边缘不齐整、且有低密度肿物，并且肿物周围和远端的胆管向外部扩张，肝被膜收缩，局部器官萎缩等，则可断定胆管细胞癌症病变发生。采用MRI诊断技术，在常规的检查过程中，肿瘤内部纤维组织、粘液分泌物和坏死细胞组织等的含量都会影响到加权影像的信号数值高低。若出现T1加权影像为低信号，而T2加权影像为高信号，则可明确诊断。

3 小肝癌及其结节病变

3.1 病理研究 小肝癌病变是相对于发病范围较大的病变来说的，其病灶直径一般不超过3cm，直径小于1.5cm的时候则被称为微小病灶。尽管发病范围不大，但是若诊疗不及时，同样会出现严重的后果，甚至会出现生命危险。由于肝癌大多都是发生在肝硬化的基础上，再经过再生结节、腺瘤样增生病变及早期肝癌等，在经历了一段早期发展期，最终发展成为小肝癌病变。其中，再生结节在肝硬化基础上，产生了局部发生的肝实质小岛，其质地极为致密，并被纤维间隔包绕。腺瘤样增生病变并无真正的包膜，靠门静脉供血，组织特点与再生结节类似，可分为典型性、非典型性及伴癌性等几种形式。早期肝癌则细胞分化性良好，供血丰富。早期发展期病变组织的平均直径已可达2cm，其结节癌病变组织已经可以确定。到了小癌变或者微小癌变阶段，其明显特征是包膜、血管侵犯、脂肪浸润且镶嵌模式。大体分成单结节型、单结节伴节外生长型、多结节型及不清晰边界结节型[3]。

3.2 成像特点 对上述各类病变进行影像学诊断，以CT诊断技术为主。其中，再生结节病变主要是呈现高密度状态，这是由于含铁铁黄素沉积所致。无论是轻度沉积、中度沉积还是是无沉积，其肝实质均为均质密度。腺瘤样增生病变由于在CT诊断环境下不易被发现，而在MRI环境中呈现T1高信号，T2低信号。早期癌变阶段，采用CT诊断，在增强扫描动脉期和延迟期时，若出现等/低或者低/低增强，则可能出现病变。早期癌变发展期，采用CT则具有较高的可信度，若出现扫描区域低密度、周围肝实质脂肪浸润处呈高密度、部分呈现低/中/高表现，则可能出现病灶。对于完全小癌变或者微小癌变病灶，采用CT扫描无明显特征，而采用增强扫描，则会出现脂肪变硬特异性等异状，则可能会产生病变。

目前，影像学技术在肝脏病变诊断中的作用越来越大，诊断效果越来越获得临床的认可。但各种诊断技术包括超声、CT及MRI仍具有一定的局限性，需要不断探索和研究。

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[2]陈九如.肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断(Ⅲ)肝脏病变的影像学诊断与鉴别诊断(下)[J].国际医学放射学杂志,2010,33（3）:1356-1368.

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