急性子宫内翻(附1例报告)

李敏霞 安琳 陈铁峰

(天水市中西医结合医院 (天水市第二人民医院)741020)

子宫内翻常发生在第三产程胎盘娩出前后，为产科严重的并发症，如不紧急积极救治，常因大出血导致产妇在3～4小时内死亡，尽管其发生罕见，但仍需引起医务人员足够的重视。

临床资料:患者26岁，孕3产2，因"产后1h，阴道口脱出肿物并大出血，意识丧失"急诊入院。患者于家中自然分娩，孕期未行常规产前检查，于第三产程胎盘娩出时，接生员牵拉脐带过猛，并产妇用力，随即发现阴道口娩出一肿物并大出血，患者遂即神志不清，急送我院。入院体查:呼之不应，四肢冰冷，口吐白沫，潮气样呼吸，血压脉搏测不到，心率160次/分，室颤。面色苍白，甲床紫绀，会阴部大量血染，可见大量血凝块，子宫完全脱出阴道口外，氧饱和度测不到。入科后立即给予全面抢救，经予以心肺复苏、心脏除颤、抗休克、纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、止血等一系列急救措施，产妇意识逐渐恢复，可扪及大动脉搏动，血压90～105/55～65mmHg，氧饱和度＞90%(呼吸机正压给氧)。在基础麻醉及肌注盐酸哌替啶75mg后，予以手法子宫复位，一次成功，患者住院10天，治愈出院。

讨 论

急性子宫内翻是产科中较为严重的并发症之一，因其发生迅速，进展凶险，如不积极处理，死亡率极高，可达43%以上［1］，国内涂孟桢1993年报道子宫内翻死亡率达到62.5%［2］。随着产前检查的普及，分娩的规范化，本病发生率较以往有所降低，但因其高凶险性，高死亡率，仍需医务工作者重视急性子宫内翻的发生。

1.病因:子宫内翻是宫底向宫腔陷入致使子宫内膜面沿宫颈口向阴道翻出，其发生率通常为1:2000～1:450000次分娩［1］，自2007 年 ～2012 年，国内朱天波［3］，胡娟［4］，饶丽娟［5］等共报道37 例，其中误诊 2 例［6－7］，死亡 4 例［5－6，8］。绝大多在第三产程胎盘娩出时或娩出后发生，证实了其发生多与第三产程处理不当有关［9］，子宫肌壁(尤其是宫底或宫角部)薄弱，宫颈松弛扩张是发生急性子宫内翻的病理学基础。急性子宫内翻的发生，常有以下几方面的原因:①胎盘宫底部种植或粘连;②产程中过度或粗暴挤压子宫底;③胎盘自然娩出时，或在胎盘植入、粘连、不完全娩出状态下用力牵拉脐带;④子宫畸形，合并粘膜下肌瘤，重力使部分宫体内翻;⑤站立分娩或腹内压增加时;⑥先天性子宫发育不良。本例患者究其子宫内翻发生的原因，即为在家中分娩，助产者过度粗暴挤压子宫，并在胎盘未完全剥离时，过度牵拉脐带，试图加速胎盘娩出而发生。

2.诊断:诊断急性子宫内翻，根据病人的临床表现并不困难，对在产妇分娩后突然发生剧烈的腹痛，伴有阴道大量出血，并迅速进入休克状态时即应立刻考虑本病的发生。此时行双合诊下腹部触不到子宫体，耻骨联合上方可触及宫体内翻后形成的凹陷，阴道可看到或触及程度不等的肿物，需与子宫脱垂，胎盘嵌顿，子宫破裂及子宫粘膜下肌瘤阴道脱出相鉴别。

3.治疗:急性子宫内翻诊断一经确立，应遵循以下处理原则:

(1)纠正休克:患者发生子宫内翻时，常处于休克状态，如不积极处理，产妇常在3～4小时内死亡，十分凶险，在处理休克时，要重视以下几点:①迅速扩容，输注红细胞悬液，血浆等;②保持有效的血氧饱和度，必要时应首先给予气管插管，呼吸机正压给氧;③心肺复苏，有室颤时使用除颤仪除颤;④升压，必要时可用静脉泵泵入升压药;⑤纠正酸中毒，电解质紊乱，应激性高血糖，高血钾等;⑥止血治疗:使用凝血酶，无菌纱布加压，阴道填塞压迫止血;⑦子宫内翻引起的休克，多为神经性休克和失血性休克，出血量往往与休克程度不相符，应重视镇痛剂的使用，以防神经性休克导致的心脏猝死。在抢救休克时胡娟等［4］的经验是:①快速的反应;②合理的人员分工;③成熟的抢救技能和良好的心理素质。我们的体会是:要迅速成立多学科高级职称为主的抢救小组，分工协作，方能取得成功的救治效果。

(2)子宫复位:纠正休克，全身情况好转后，应立即复位，需要重视的是复位应在良好的麻醉下进行，可选用静脉复合麻醉，或仅用基础麻醉加用哌替啶50～100mg，否则极易引发神经性休克的再次发生，导致产妇死亡。手法复位时应注意:①观察有无胎盘未剥离或剥离不全，胎盘植入及有无子宫粘膜下肌瘤等情况。但亦有在抗休克同时行手法子宫复位成功的报道［10］。胎盘未剥离时可先行还纳复位后再处理胎盘，剥离不全可先行胎盘剥离后再行子宫复位，对子宫粘膜下肌瘤完全脱出时，可予以切除肌瘤后再行子宫还纳复位，若有胎盘植入时，不可强行剥离，应视植入面积多少决定如何处理。②子宫复位后要立即使用宫缩药物，待子宫收缩后，术者的手才可自宫腔中退出，或予以双腔气囊尿管，气囊内注入NS以及无菌纱布宫腔填塞，24h后缓慢取出，以防子宫再次翻出，纱布的取出时间不易超过48h，以防宫腔感染。复位前避免使用宫缩药，以防宫颈进一步收缩造成复位困难。③抗生素的应用:应在手法复位的同时开始使用抗生素，以防子宫复位后发生宫腔感染，导致子宫被迫切除或诱发脓毒血症。

(3)子宫切除术:对出现以下情况时，为挽救患者生命应及时果断的切除子宫:①复位困难，出血不止;②子宫翻出时间较长，合并感染、坏死;③子宫复位后再次翻出，或再次出现大出血;④子宫复位后发生严重宫腔感染。

(4)预防及预后:急性子宫内翻病程凶险，虽然发生罕见，但若不及时处理，死亡率极高。因此预防其发生在临床工作中尤为重要。

第一、首先接生人员要对本病的发生有足够的认识，目前已认识到急性子宫内翻均发生在分娩第三产程中，因此在分娩前要完全了解孕妇的产前检查情况，既往的子宫手术史，有无合并子宫先天性畸形，胎盘植入以及既往分娩史等;制定出安全的分娩方式。

第二、其次要规范各个产程，尤其是第三产程的操作，胎盘娩出前，子宫未收缩时避免频繁过度用力按压宫底，胎盘娩出时避免用力牵拉脐带，胎盘娩出后应及时使用宫缩药物，对有胎盘植入、粘连、剥离不全时，更应禁忌牵拉脐带或过度按压宫底。

第三、分娩过程中及分娩后要充分告知产妇，避免作突然增加腹压的动作，避免立位生产。

第四、疑似本病发生时要详细作体格检查，避免使用宫缩药物。

第五、产后预防尽量避免腹压增高的动作，如咳嗽、呕吐、憋尿、用力排尿、过早参加劳动等。

急性子宫内翻是可以预防的，如一旦发生应尽早明确诊断，积极合理的处置，其预后一般较好，但在处置过程中尚应警惕重要脏器血栓的发生，防患于未然。

1 王德智，张淑兰.妇产科急症手册［M］.北京:人民军医出版社2006:6.

2 王长丽，牛秀敏.产科急症病例精编［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:284 －286.

3 朱天波，周昌仙，侯丽勤.急性子宫内翻6例临床分析［J］.吉林医学，2012，33(11):2360 －2361.

4 胡娟，徐敏，许敏.完全性子宫内翻1例抢救体会［J］.实用医院临床杂志，2012，9(3):202.

5 饶丽娟.子宫内翻6例［J］.实用妇产科杂志，2008，24(11):704.

6 吴美云.子宫内翻误诊子宫肌瘤死亡1例［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(11):1290.

7 张斌，王芳.产后子宫内翻症误诊1例［J］.西北国防医学杂志，2008，29(2):98.

8 赵三珍.产后急性子宫内翻3例报道［J］.中外医学研究，2011，9(8):36.

9 Alan H，Dechemey AH.现代妇产科疾病诊断与治疗［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，1998:585－586.

10 和士兰.急性子宫内翻1例［J］.南通大学学报(医学版)，2008，28(3):234.