三维适形在中段食管癌放疗中的应用探析

秦秀芳

(山西省运城市中心医院放疗科 044000)

食管癌属于一种常见的消化道的肿瘤，因为大多数的病人在确诊时已经被定为局部中晚期，所以失去了手术机会，而放射治疗可以看作现今食管癌主要的、有效地以及安全的手段之一［1］。特别是近年来放疗技术的进步，采用3D－CRT在提高靶区的剂量的同时，也大大减少了正常组织的照射剂量，有机会提高患者生活的质量以及生存率。随机抽取我院自2009年1月～2011年7月接收诊治的60病例，使用同一种放疗计划，设计3DCRT及IMRT的根治性的放疗计划，通过对比剂量学，来为临床的医师和放疗物理师提供参考资料。

资料与方法

1.一般资料:随机抽取我院自2009年1月～2011年7月接收诊治的60病例，其中男性患者32例，女型患者28例。此外，通过检测发现有34例患者的瘤灶偏左侧生长0～2.0厘米，而26例患者则大于2.0厘米。

2.经检测发现:12例患者的瘤灶长度大于7厘米，20例患者在5～7厘米之间，30例患者在3～5厘米之间，还有18例患者的瘤灶则小于3厘米。

3.方法:所有的患者都采用CT进行模拟定位，取仰卧姿势，并且双臂做抱头动作，将采用CT进行定位的图片发送到3DTPS系统，对抽取的全部病例均采取A，B，C三种放疗的方案。对全部病例进行方案A的模拟计算，将PTV设置成瘤灶的周径外放1厘米，瘤灶的上下径均放3厘米，并且取18厘米长的脊髓计算值，将患者的双肺作为独立器官，分别勾画出患者左肺以及右肺的轮廓线。

对所有病例进行方案B的治疗，使用3D－TPS计划系统模拟计算上述三种方案，处方的剂量为60Gy，采用100%剂量线将食管肿瘤包裹住。

对全部病例进行方案C的治疗，将PTV设置成瘤灶的周径外放1厘米，瘤灶的上下径均放3厘米，并且取18厘米长的脊髓计算值，将患者的双肺作为独立器官，分别勾画出患者左肺以及右肺的轮廓线。

此外，对调整机架权重的比值以及角度做适当的调整，通过这种方法避免有热点产生，100%IDL围绕PTV，比较以上两种三维适形和常规计划的剂量差异。

结 果

表1 18厘米脊髓的平均剂量比较(Gy)

表2 左肺的平均剂量比较(Gy)

表3 左肺V20的比较(%)

讨 论

高局部控制以及低的并发症发生率是一个理想放射治疗的方案需要具备的效果，而相对在治疗食管癌方面，满意的治疗则是在剂量的分布均匀以及靶区准确的情况下，在实施方案的过程中尽量减少对患者肺部和脊髓造成损伤。而且医务人员需要对患者做定期的复查，通过检测结果对患者脊髓的受损情况进行评价，以患者是否出现咳嗽，气急以及胸闷等症状作为评价患者肺部损伤情况的依据。CT模拟定位的日益普及令我们对一前野两后斜野治疗食管癌的作用有了更多的认识。一前野两后斜野的操作方便简单，定位准确，属于治疗食管癌的首选方案。在笔者实际检验中发现，并不是所有食管癌患者均可使用一前野两后斜野的治疗方案，根据临床统计得知，食管癌患者中中段食管癌患者占大多数，约占总人数的52.7%，国内外的报道中均证实了中段食管癌的患者在患食管癌患者中所占得比率较大。从解剖学方面来讲，一般可以将食管癌划分为三段，其中把胸中段看成是食管中段，从CT图像看，中段的食管瘤灶并不是脊髓正前方，而是在脊髓的左前方。首先要穿过脊髓，即使三维适形的技术同样不能完全的避开脊髓。在放疗过程中，对于脊髓的保护无可厚非，必不可少，因为中段脊髓处在血供动脉的终端区域，极容易发生放射性的损伤，同样可能发展成无法回转的放射性脊髓病［2］。放疗要求10厘米以上的脊髓承受的剂量处在40Gy以下就能看作安全阶段，不过临床上仍旧会有造成放射性脊髓病的报道出现。根据Lambert［3］的统计，71例中段食管癌的长期存活者，有2例患者出现放射性脊髓病，占到全部病例的3.5%，占到长期生存者即剂量大于50Gy的5.7%。大多数食管癌患者因为长期的营养不良，慢性消耗，免疫力下降以及贫血之类的情况，对于射线的抵抗力也随之降低，放化疗的同步进行逐渐的成为了食管癌非手术治疗中的典范［4］，在放疗的阶段化疗既能杀死远处微小的转移灶，又能起到增敏的作用，不过同步进行的代价中对于脊髓的严重的损伤的情况不容忽视，即便是较小放射剂量也经常会导致血象的大幅度降低，从而导致放疗的暂停，一旦如此，就必须给患者补充0.33Gy的剂量以此抵消时间延迟引起的不良影响，这不符合减时增效原则。所以最主要的是降低脊髓的受量，一个方法就是入射的途径尽可能的避开脊髓，另外一个方法就是加用三维适形，采用后者的优势是从各个照射的角度，射野形状均和病灶形状相同，同时防止了正常组织受照。通过对三种方案进行比较，发现脊髓的平均值都小于40Gy，进一步知道使用C方案效果更加显著。它减少了对于脊髓的损伤，即右后斜野照射，相比于常规方案的脊髓平均剂量降低至 11.89Gy，差异显著。

我们也需要对肺组织做一些评价，因为其对放射线的敏感同样会影响对患者是否能够采用放疗。肺属于"并行组织"。笔者考虑到在对比方案中存在两个入射的角度穿越左肺，会对左肺产生较大的损害，所以将肺组织当成两个器官。其中重点是对患者左肺损伤的情况进行评定。指标有两个，一是左肺的平均剂量，平均剂量和放射性肺炎发生率密切相关，从比较结果显示，以上三种方案都低于20Gy，符合临床安全剂量的标准，不过相比于常规的方案，C方案仍旧下降10%。另一个评价的指标是V20，就是指达到20Gy肺组织占到的体积之比。部分的肺组织受到照射时，损伤的阈值一般处于20～30Gy，通过多种因素的分析，V20属于唯一的放射性损伤独立因子，如果V20低于20%时，一般情况下不会发生放射性肺炎;低于30%时，有8%患者出现2级放射性肺炎，没有3级放射性肺炎出现;如果超过32%，那么会有一定几率发生放射性肺炎。比较三种方案发现，常规方案V20为33.87%，即指理论上发生3级射性肺炎，但是加用三维适形之后的另外两种方案均处于30%以下，更好的防止了3级放射性肺炎的发生。

总而言之，采用三维适形方案在治疗中段食管癌患者方面更加符合临床治疗要求，它既大幅度降低了脊髓损伤，有满足了靶区的准确和剂量均匀要求，同时在一定程度上还大大降低了肺平均剂量。因此，在中段食管癌放疗过程中采用三维适形疗效显著，值得进行临床推广。

1 樊青霞，李醒亚，秦凤展，等.肿瘤内科治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2009:470－471.

2 唐启信.食管癌放射治疗非常规分次方案的剂量－效应分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10(2):73 －76.

3 张彩清，张莉.三维适形放疗同步化疗治疗食管鳞状细胞癌的临床观察［J］.肿瘤研究与临床，2012，24(10):698 －700.

4 李呈祥.三维适形放疗联合平消胶囊治疗老年食管癌的临床观察［J］.现代肿瘤医学，2012，20(10):2077 －2079.