肱骨髁上骨折患儿手术治疗与保守治疗临床对比分析

马海文

宁夏回族自治区中卫市海原县中医医院 755200

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的60%。通常手法复位、骨牵引及外固定是治疗小儿肱骨髁上骨折的首选方法。但对肿胀严重、开放性、移位严重、合并血管神经损伤、手法复位失败、失去保守治疗机会者宜选择手术治疗。我院至今采用肘后肱三头肌舌状瓣、肘外侧或内侧肘外侧和内侧联合、肘后正中Z形切口、从肱三头肌两侧暴露四种手术入路，骨折断端应用2枚细克氏针固定，以及闭合复位经皮克氏针固定［1］。如下选取我院肱骨髁上骨折患儿90例，进行手术治疗和保守治疗的临床对比分析。

资料与方法

一般资料:选取我院2010年1月～2012年12月肱骨髁上骨折入院患儿90例，男50例，女40例;年龄3～10岁，平均年龄6.5岁，从受伤至入院手术时间2～72小时，平均5小时。左侧56例，右侧34例。

方法:随机分成手术组55例和保守组35例，手术组采用肘后入路，切开复位交叉克氏针内固定，保守组采用麻醉下手法复位。资料对比如，见表1。

表1 一般资料分析

手术方法:①保护好尺神经、桡神经后，可用克氏针将骨折块临时复位固定，再根据骨折类型选用不同钢板固定;②选择合适长度的钢板，塑形后固定于肱骨下端内侧或外后侧或两侧同时固定;③修复肱三头肌腱膜或尺骨鹰嘴后逐层缝合。④若合并神经、血管损伤应同时进行相应手术处理，如神经探查、外膜切开，直接缝合;血管外膜切除、血管吻合等。

结 果

手术组55例中12例出现不同程度的肘关节障碍，其中以屈肘功能障碍为主要表现。8例肘关节活动范围为20°～95°，2例发生肘内翻畸形，2例出现尺神经症状系穿针位置不当、入针点靠近尺神经致关节功能活动时牵扯摩擦尺神经所致，拔针后4～8周尺神经症状消失。在12例肘关节功能障碍者中6例X线有肘关节周围不同程度骨化性肌炎发生。见表2。

表2 肱骨髁上骨折手术疗效

保守组35例，有6例出现肘内翻畸形，内翻角最大者术后随访达30°。5例出现肘关节不同程度伸屈功能障碍，X线检查有肘关节周围骨化性肌炎发生;2例出现尺神经症状，4～6个月后，行尺神经松解术，术后6个月神经功能恢复。

讨 论

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节损伤之一，约占肘部骨折的50%～60%。随儿童长大，骨折的发生率减小。这是因为儿童肱骨髁上部位在结构上最为薄弱。此处扁而宽、前有冠状突、后有鹰嘴窝，两者之间仅有一层极薄的骨片相隔。外伤后，易发生骨折。骨折后由于常合并有神经，血管损伤和肘部畸形，所以应重视早期的诊断与治疗。根据外力及骨折移位方向，骨折可分为两型:伸直型和屈曲型。伸直型骨折:约占总数的90%以上［2］。常在病人跌倒时肘关节在半屈或过伸位，手掌着地。肱骨下端受到上传的间接暴力所致。骨折线自前下向后上，骨折远端向后上移位。损伤严重时前面骨膜破裂，后面骨膜剥离，骨折近端向前下移位，刺破肌肉，损伤神经、血管或将神经血管夹于骨折断端间，导致血管痉挛和损伤，从而引起前臂缺血，发生骨筋膜室综合征。

儿童肱骨髁上骨折临床较为常见，非手术疗法效果满意，手术疗法只适用于伴有重要血管神经损伤、开放性骨折或经非手术疗法的努力后仍有明显的成角旋转时。肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，好发于5－10岁，肱骨髁上骨折中96%以上为伸直型。治疗上目前国内外学者均推荐首选闭合复位，石膏外固定方法，肱骨髁上骨折行切开复位内固定的适应证应严格掌握。保守疗法包括闭合复位、石膏外固定、皮肤牵引或鹰嘴骨牵引、手法复位加C型臂下闭合穿针。严格掌握手术适应证，用手术治疗，因手术切开虽可获得精确复位，但将进一步破坏了血运，特别是破坏了骨骺的血供［3］，日后有可能出现骨骺生长障碍和严重畸形。手术剥离可引起深层组织的严重瘢痕黏连，关节僵硬和鹰嘴窝充填等难以挽回的并发症，或因手术操作不当引起神经损伤等。目前常用的手术复位内固定方法有肘后肱三头肌舌状瓣切口法，肘外侧或内侧入路法，经肘内侧、外侧联合入路法，经肘后正中Z形切口法，闭合复位经皮克氏针固定法这几种，其中肘后肱三头肌舌状瓣切口法能较好保护尺神经，视野清晰，暴露满意，能使断端解剖对位。在尺神经损伤时，因可同时探查尺神经，故以采用肘内侧入路为佳［4］。但上述两种入路法均不能直视切口对侧骨面，仅能凭手感复位和固定，因而对医师的技术水平要求较高。肘内侧、外侧联合入路法解决了这个缺点，手术可同时暴露两侧，利于骨折复位和固定，该法不损伤肱三头肌，保护了伸肘装置的完整性，为早期功能锻炼创造了条件;但其缺点也很明显，需做2个切口，增加了患者痛苦和护理难度。

总之，肱骨髁上骨折患儿手术治疗比保守治疗肘内翻发生率低，保守治疗较手术治疗引起肘关节功能障碍率更小。

1 汪建军，孙怀彬，孙怀钦.103例严重肱骨髁上骨折手术入路的探讨［J］.骨与关节损伤杂志，2008，12(1):43－45.

2 李继贤，张源，张发智，等.肱骨髁上骨折手术入路的探讨［J］.中华小儿外科杂志，2008，12(2):108－110.

3 金文胜，黄晔.肘部内外侧联合切口切开复位内固定治疗小儿肱骨髁上骨折［J］.中国骨伤，2004，1(1):54－55.

4 黄雷，张波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001(3):158－161.