老年急性ST段抬高性心肌梗死患者急诊PCI术前使用替罗非班的安全性和有效性的研究

李付强

张家口市第一医院 河北张家口075000

资料与方法

一般资料:选取自2011年1月～2012年12月期间在张家口市第一医院心血管内科收治并行急诊PCI手术的急性STEMI且病历资料完整的患者为研究对象，共59例，随机分为术前术中替罗非班组(实验组，n=26)和单纯术中替罗非班组(对照组，n=33)。

方法:以Judkins法行冠状动脉造影，实验组在CCU病房给予盐酸替罗非班0.15ug/(kg·min)，两组均术前给予口服阿司匹林300mg、阿托伐他丁钙40mg、氯吡格雷600mg，穿刺成功后经鞘管内注入肝素3000单位，PCI前加注肝素100单位/kg体重，术中每延长1小时鞘管内追加肝素1000单位。对狭窄比例大于75%的患者建议行支架植入手术，原则上只处理梗塞相关血管(IRA)。

PCI操作方法按照标准PCI术实施。两组均在术中在导丝通过病变后经导管冠脉内推注替罗非班10ug/kg，后以0.15ug/(kg·min)维持泵入。

观测指标:分别比较两组患者PCI术前、术后的TIMI血流分级。

统计学方法:所有数据均以SPSS13.0统计软件包进行统计学处理，P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

结 果

患者的一般临床情况比较:两组STEMI患者间的基线临床特征均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料的比较

观察结果:两组患者行急诊PCI术，梗塞相关血管均成功开通，各有2例死亡病例，均为术后血管再通后死亡，原因为室颤。两组术前TIMI血流分级无统计学意义(P＞0.05);术后TIMI 3级血流获得率术前术中组明显高于单纯术中组(P＜0.05)。见表2和表3。

表2 两组患者术前TIMI血流分级比较

表3 两组患者术后TIMI血流比较(例)

讨 论

STEMI是在冠状动脉粥样硬化的情况下，不稳定斑块病变并继发血栓形成，导致了冠状动脉血管持续、完全阻塞而引起的，治疗的关键在于重建血运，尽早、完全和持续地实现心外膜下血管和心肌水平的血流再灌注，恢复心肌细胞水平血液供应，从而尽可能挽救濒死的心肌、保存左心室功能、降低病死率。目前急诊PCI已经成为治疗STEMI的首选方法。然而大量研究表明，在急诊PCI可能出现的近30%的无复流现象，临床表现为胸痛、心率减慢、心电图ST段抬高，可产生严重的心肌缺血，导致低血压、休克、完全房室传导阻滞和心室颤动而危及生命，甚至发生心血管崩溃(cardiovascular collapse)立即致死。目前公认可能与下列因素有关:内皮细胞缺血性损伤、氧自由基介导的微血管损伤、微小血管痉挛、血小板激活、白细胞作用以及微血栓栓塞。在PCI治疗基础上加强抗血栓治疗是进一步减少无复流现象的发生及改善微循环再灌注水平的重要途径。

盐酸替罗非班是目前国内临床所应用的最强的抗血小板聚集药，它通过抑制纤维蛋白与血小板的结合即血小板聚集的最后共同途径来发挥抗血小板效应。很多大规模的临床研究已经证明，血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂可以通过减少血管损伤、心肌梗死、心脏猝死来减少死亡率，且不会增加出血率［1］。急性STEMI直接PCI时，给药途径也一直是研究关注的重点，国内外进行了大量的研究，ON－TIME试验结果显示［2］，在冠脉造影前早期使用替罗非班组TIMI血流达到3级的明显多于晚期使用组，术后TIMI血流达到2－3级的患者也多于晚期使用替罗非班组(P＜0.05)。国内研究者徐立等［3］，通过临床试验发现早期应用替罗非班可以使术前IRA前向血流达到TIMI 2－3级的比率高于晚期使用组，其中达到TIMI 3级的比率增高显著。表明急性STEMI患者急诊PCI前提前应用替罗非班是安全、有效的。本实验中，对于STEMI患者常规抗凝抗血小板治疗基础上，早期静脉内联合冠脉内应用替罗非班，术后即刻TIMI 3级血流获得率明显高于对照组(P＜0.05)。本研究验证并且丰富了上述研究的成果，早期应用替罗非班可以明显的改善急诊PCI的手术疗效。

综上所述，对于STEMI诊断明确患者急诊行PCI术治疗者，术前静脉内联合冠状动脉内应用盐酸替罗非班，可以在一定程度上提高心肌灌注水平，可较好预防无复流，缓再流现象的发生。

1 Wallentin L，Becker RC，Budaj A，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med，2009，361(11):1045－1057.

2 van ＇t Hof AW，Ernst N，de Boer MJ，et al.Facilitation of primary coronary angioplasty by early start of a glycoprotein 2b/3a inhibitor:results of the ongoing tirofiban in myocardial infarction evaluation(On－TIME)trial.Eur Heart J，2004，25(10):837－846.

3 徐立，杨新春，王乐丰，等.提前应用替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响［J］.中华心血管病杂志，2006，34(11):983.