孤立肾鹿角形结石的联合治疗

钟文 赵志健 曾国华

1广州医科大学第一附属医院泌尿外科510230广州

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）广泛应用于上尿路结石的治疗，AUA指南推荐PCNL为鹿角形肾结石治疗的一线选择方案。孤立肾鹿角形结石的临床治疗极具挑战，残留结石进入输尿管可能引起急性梗阻性无尿，因此尽量清除结石是一个重要的目标。由于鹿角形结石呈分枝状占据肾盂及多个肾盏，单一通道常难以取净结石，为取得较高的结石清除率（stone free rate，SFR），需要建立多个经皮肾通道[1]。然而，随着通道数的增加，PCNL出血风险明显上升，尤其是孤立肾鹿角形结石患者[2]。输尿管软镜能经输尿管逆行处理肾内多发结石，逆行肾内手术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）无需经皮肾通道，减少了经皮肾通道相关的出血等并发症。我们尝试逆行输尿管镜碎石处理孤立肾鹿角形结石PCNL术后残留结石，联合PCNL及RIRS治疗孤立肾鹿角形结石，临床效果好，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年1月～2012年10月35名孤立肾鹿角形结石患者入院接受治疗。入院后行血尿常规、生化、凝血功能、中段尿培养等检查。肾功能正常患者行静脉尿路造影（IVU）。所有患者均接受CT扫描以评估结石大小及部位，双肾ECT检查以评估肾小球滤过率（GFR）。完全鹿角形结石16例，部分鹿角形结石19例，结石负荷842.5～1 754.2 mm2，平均为（1 210.6±78.1）mm2。肾功能不全者11例，患侧肾肾小球滤过率16.2～68.5ml／min，平均（35.3±9.1）ml／min。

1.2 手术方法

PCNL：麻醉选用气管插管全身麻醉。患者先取截石位，逆行向患侧输尿管插入F5输尿管导管，留置尿管后转俯卧位。X线定位穿刺目标肾盏，插入0.035英寸斑马导丝，顺导丝使用筋膜扩张器和匹配的peel-away鞘建立F24经皮肾通道，超声碎石清石系统击碎并清理肾盂各盏结石。术中床边X线复查结石是否取净，尽量清理各盏结石。留置F6输尿管内支架及F24肾造瘘管。术后次日复查KUB，了解结石是否残留，对于4mm以上的残留结石，3～5天后安排输尿管软镜碎石。

RIRS：患者取截石位，F8／9.8输尿管镜探查患侧输尿管，清理输尿管内的结石碎片，插入0.035英寸斑马导丝至肾集合系统。顺导丝在X线监视下，将F12／14输尿管通道鞘插入至近端输尿管。输尿管软镜通过输尿管通道鞘进入肾集合系统，寻找到残留结石后使用钬激光碎石。钬激光光纤选用200 μm光纤，能量设置是0.5～0.6J，30～35Hz（15～21W）。尽量将结石击碎成沙粒状，2mm以上的碎石屑使用F2.2镍钛合金套石篮套出至体外。术中X线透视了解碎石情况，手术结束前留置F6输尿管内支架。术后2周复诊拔除输尿管内支架，并复查KUB了解排石情况，评估结石清除率（stone free rate，SFR）。

2 结果

PCNL术中，35例患者共建立38个经皮肾通道，其中3例（8.6%）患者为双通道。手术时间62～114min，平 均 （75.4±19.2）min。6 例 患 者（17.1%）术后发热≥38.5℃。术后血红蛋白下降（28±10）g／L（16～48g／L），3例（8.6%）患者需要输血，1例患者（2.9%）因严重出血行选择性动脉栓塞。1例患者（2.9%）术后尿外渗有腹胀不适。

PCNL术后，7例患者（20%）结石取净，2例（5.7%）术后残石11～15mm患者拒绝进一步治疗，26例（74.3%）患者接受RIRS治疗残留结石。残留结石负荷（246.3±54.2）mm2，手术时间为45～73min，平均（63.5±17.4）min。术后4例发热≥38.5℃，平均血红蛋白下降（12±6）g／L，无其他严重并发症发生。总的住院天数为6～9d，平均（7.4±0.8）d，术后总的SFR为85.7%。

3 讨论

术中术后出血一直是PCNL令人担忧的并发症之一，临床中统计显示输血率在1%～23.8%。Turna等[3]研究发现，鹿角形结石、多通道、糖尿病和大的结石负荷使PCNL相关出血风险明显增加。El-Nahas等[2]的研究显示，PCNL相关的出血危险因素包括上盏穿刺、孤立肾、鹿角石、多通道穿刺和手术经验。因此，孤立肾鹿角形结石的PCNL手术极具挑战。本组中，35例孤立肾鹿角形结石PCNL术后3例（8.6%）患者需要输血，1例患者（2.9%）因严重出血行选择性动脉栓塞。

在鹿角形结石的治疗中，为了取得较高的SFR，往往需要多次手术、多个通道以及辅助治疗。然而，这也增加了住院周期及手术风险，尤其是出血及输血增加；在孤立肾患者中，多通道PCNL引起出血的风险更大。因此，孤立肾鹿角形结石的治疗，还需要在手术安全与结石清除率之间取得一定的平衡[4]。以前有报道使用软性肾镜经皮肾通道处理残留结石，以期减少经皮肾穿刺通道数量[5]。但经皮肾通道入路能到达的空间受到限制，另外在PCNL术中有出血的情况下，软镜操作时视野不清晰。输尿管软镜逆行经输尿管进入肾集合系统，能够处理各个肾盏的结石，相较软性肾镜的顺行入路具有更大的优势，可以在取得较高的结石清除率的同时，减少相关手术并发症。在Xu等[6]的报道中，24例孤立肾鹿角形肾结石行单道PCNL术后，结合输尿管软镜治疗残留结石，总的SFR达到了83.3%，输血率是12.5%。

在本组孤立肾鹿角形结石的治疗中，我们采取了审慎的操作。鹿角形结石意味着结石负荷较大，如果勉强一次手术处理，则单次手术时间会较长。在我们先前的研究中[7]，大的结石负荷、手术时间增加引起PCNL术后发热率增加，同时术中高的肾盂内压也与术后发热相关。本组中，我们采用分期手术，避免了一期PCNL手术时间过长，术后6例患者（17.1%）术后发热，仅3例患者需要输血，并发症在安全、可接受的范围内。通过PCNL取出大部分结石，残余结石采用RIRS辅助治疗，避免了单纯RIRS处理鹿角形结石需要多次手术的负担。同时PCNL术后留置的肾造瘘管能够提供RIRS术中额外的引流，避免RIRS术中肾盂内压过高引起反流致术后发热。本组中，RIRS术后只有4例患者出现发热，而平均血红蛋白下降（12±6）g／L，无其他严重并发症发生。值得欣慰的是，我们通过联合PCNL和RIRS治疗后，总的结石清除率达到了85.7%，高于其他系列报道。

综上所述，通过分期手术，一期PCNL尽量清除鹿角形肾结石的大部分，二期RIRS手术处理残留结石，避免了单次手术时间过长引起的术后发热；同时减少多通达的需求，避免PCNL通道相关的出血等并发症，降低了输血或介入栓塞治疗的需要；在手术安全的前提下，达到了较高的结石清除率，是孤立肾鹿角形结石治疗的理想方法。回顾性研究设计以及样本量相对较小，是本研究的主要不足之处，为了更好的验证我们的结论，期待以后大样本的前瞻性随机对照研究。

[1]Zhong W，Zeng G，Wu W，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating staghorn calculi.Urol Res，2011，39（2）：117-122.

[2]El-Nahas AR，Shokeir AA，El-Assmy AM，et al.Post percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage：a study of risk factors.J Urol，2007，177（2）：576-579.

[3]Turna B，Nazli O，Demiryoguran S，et al.Percutaneous nephrolithotomy：variables that influence hemorrhage.Urology，2007，69（4）：603-607.

[4]Bucuras V，Gopalakrishnam G，Wolf JS Jr，et al.The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study：nephrolithotomy in 189patients with solitary kidneys.J Endourol，2012，26（4）：336-341.

[5]Marguet CG，Springhart WP，Tan YH，et al.Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi.BJU Int，2005，96（7）：1097-1100.

[6]Xu G，Li X，He Y，et al.Staged single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of staghorn stone in patients with solitary kidney.Urol Res，2012，40（6）：745-749.

[7]Zhong W，Zeng G，Wu K，et al.Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative fever？J Endourol，2008，22（9）：2147-2151.